Problemen met uw zorgverzekeraar?

U kunt bij ons terecht! Bel ons op 030 698 83 60

Hoe dien ik een klacht in

Vul dit formulier duidelijk leesbaar en in de Nederlandse taal in. Onderteken het formulier. Stuur het daarna met de gevraagde informatie per post naar ons op.

Let op!

Met dit formulier kunt u alleen het probleem van één persoon voorleggen. Heeft bijvoorbeeld uw partner ook zelf een probleem met zijn/haar ziektekostenverzekeraar? Dan moet hij/zij een apart formulier invullen.
U dient het formulier online in te vullen.
Onderaan het formulier kunt u "Controleren en printen" kiezen.
Het scherm wat dan verschijnt kunt u printen.

Gegevens belanghebbende

Toelichting:
Heeft u zelf een probleem met uw ziektekostenverzekeraar. Bijvoorbeeld omdat u het niet eens bent met een brief of uitkeringsspecificatie die de ziektekostenverzekeraar aan u heeft gestuurd? Vul hieronder dan uw gegevens in.

Dient u namens iemand anders een klacht in? Vul dan hieronder zijn/haar gegevens in. Hij/zij moet onderaan dit klachtenformulier ook een handtekening zetten. Uw eigen gegevens vult u in bij "Iemand anders machtigen om voor u op te treden".

Geslacht*    
Voorletter(s)*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Geboortedatum*  
Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent tussen 09:00 en 17:00 uur*

Over welke ziektekostenverzekeraar gaat uw klacht?

Naam*
Adres
Postcode
Plaats
Polisnummer/relatienummer*

Wat is het probleem?

Ik heb het volgende probleem met mijn ziektekostenverzekeraar*
De beslissing van mijn ziektekostenverzekeraar waarmee ik het niet eens ben heb ik ontvangen op*
  
Naar mijn mening kan het probleem als volgt worden opgelost:*
Gaat uw probleem over een betalingsachterstand, een incasso of een terugvordering?*



Betalingsachterstand, incasso of terugvordering

Heeft u met uw ziektekostenverzekeraar afspraken gemaakt over de (terug)betaling of het aflossen van de achterstand (=betalingsregeling)?


Indien ja, de afspraak is
Heeft u zich aan de betalingsregeling gehouden?



Indien nee, omdat
Heeft u met een schuldhulpverlener een schriftelijke afspraak gemaakt om uw schulden niet verder te laten toenemen (de zogenoemde "stabilisatieovereenkomst")?


Wat is de reden van de betalingsachterstand?
Volgens uw ziektekostenverzekeraar heeft u bepaalde bedragen niet betaald of moet u deze terugbetalen. Het kan zijn dat u van mening bent dat deze bedragen (deels) wel betaald zijn of terugbetaald. Om welke bedragen gaat het dan en wanneer zijn deze betaald?

Andere instantie?

Is uw probleem aan de orde (geweest) bij de rechter, een arbiter of een geschilleninstantie (scheidsgerecht)*


Indien ja, namelijk bij
Is uw probleem al eerder behandeld door de Ombudsman Zorgverzekeringen of de Geschillencommissie Zorgverzekeringen)*


Indien ja, mijn dossiernummer was toen

Iemand anders machtigen om voor u op te treden

Treedt er iemand anders voor u op?*


Ik verklaar dat de volgende persoon voor mij optreedt bij de behandeling van de klacht die ik hiervoor heb opgeschreven. Ik heb er geen bezwaar tegen dat hij/zij kennisneemt van mijn persoonlijke, financiële en medische informatie.
Gegevens gemachtigde
Geslacht*    
Voorletter(s)*
Achternaam*
Adres*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer waarop hij/zij bereikbaar is tussen 09:00 en 17:00 uur*
Indien van toepassing: bij welke organisatie werkt hij/zij?

Toestemmingsverklaring

Met ondertekening van dit formulier verleen ik aan de SKGZ toestemming om voor de behandeling van mijn klacht:
  • nadere persoonlijke, financiële of medische gegevens op te vragen bij mijn ziektekostenverzekeraar;
  • kennis te nemen van de inhoud van mijn persoonlijke, financiële of medische gegevens;
  • mijn persoonlijke, financiële of medische gegevens ter beschikking te stellen aan mijn ziektekostenverzekeraar, de medisch adviseur en het College voor zorgverzekeringen.

Mee te sturen kopieën

Ik heb kopieën toegevoegd van:
Verplicht mee te zenden kopieën
Altijd meezenden*
 
 
 
 
Altijd meezenden, indien van toepassing
 
 
 
 
 

Let op!

Wij kunnen uw klacht niet behandelen als u de hiervoor genoemde kopieën niet meestuurt. Beschikt u niet over de gevraagde informatie? Vraag uw ziektekostenverzekeraar, zorgverlener of bank dan om een kopie.
Andere van belang zijnde kopieën







Anders, namelijk

* = Verplicht veld