Voorbeelden van bemiddelen

Verzekerde heeft een Wajong-uitkering. Hij moest zelf de zorgpremie gaan betalen, omdat hij niet meer onder een collectief viel. Dit leidde tot schulden. De zorgverzekeraar bood een betalingsregeling van één jaar aan. Dit was voor verzekerde niet haalbaar. In overleg is een betalingsregeling overeengekomen die ook voor verzekerde leefbaar was.

De zorgverzekeraar stuurt verzekerde meerdere aanmaningen. Dit terwijl de zorgverzekeraar wist van de betalingen van verzekerde. Na bemiddeling door de Ombudsman trekt de zorgverzekeraar de onterecht verzonden aanmaningen in. Ook maakt de zorgverzekeraar oprecht excuses aan verzekerde.

Op het salaris van verzekerde wordt meer premie ingehouden, dan de premie die wordt genoemd op het polisblad. Verzekerde komt er met zijn zorgverzekeraar niet uit. Na bemiddeling door de Ombudsman herstelt de zorgverzekeraar de fout. De teveel ingehouden premie is terugbetaald.

De zorgverzekeraar wijst een aanvraag voor een behandeling officieel af. Verzekerde heeft voor het indienen van de aanvraag gebeld met de zorgverzekeraar. Volgens verzekerde heeft een medewerker van de zorgverzekeraar toen toegezegd dat de behandeling kon worden uitgevoerd. Verzekerde komt er samen met zijn zorgverzekeraar niet uit. Op verzoek van de Ombudsman onderzoekt de zorgverzekeraar een en ander opnieuw. Uit het onderzoek blijkt dat van het telefoongesprek aantekeningen zijn gemaakt. Uit deze aantekeningen blijkt dat inderdaad een toezegging is gedaan. Er wordt alsnog toestemming voor de behandeling gegeven.

Verzekerde is vijfenzeventig jaar. Zij heeft last van verslapte bovenoogleden. Het gevolg hiervan is dat zij niet meer goed kan zien. Vooral ’s avonds is dat een probleem. Doordat zij niet meer goed kan zien is volgens verzekerde sprake van een medische noodzaak. Zij vraagt daarom de zorgverzekeraar om toestemming voor een bovenooglidcorrectie. De zorgverzekeraar wijst de aanvraag af. Verzekerde komt er met haar zorgverzekeraar niet uit. Daarop heeft de Ombudsman bemiddeld. De zorgverzekeraar herhaald zijn standpunt dat een correctie van verslapte bovenoogleden alleen kan worden vergoed als sprake is van een aangeboren afwijking of van een de geboorte aanwezige chronische aandoening. Daarvan is bij verzekerde geen sprake. De zorgverzekeraar verwijst daarbij naar de Zorgverzekeringswet en de voorwaarden van de zorgverzekering. Verzekerde heeft geen aanvullende verzekering afgesloten. De zorgverzekeraar blijft daarom bij zijn weigering om toestemming voor de bovenooglidcorrectie te geven. De Ombudsman heeft verzekerde de uitkomst van de bemiddeling meegedeeld. Er werd geen ruimte gezien voor verdere bemiddeling. Verzekerde is gewezen op de mogelijkheid om de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak te vragen.

Bij een verzekerde worden incassokosten in rekening gebracht. Dit omdat een rekening niet op tijd is betaald. Verzekerde is het niet eens met deze incassokosten. De Ombudsman licht aan de zorgverzekeraar de specifieke individuele omstandigheden van verzekerde toe. Na een uitgebreide briefwisseling besluit de zorgverzekeraar tot kwijtschelding van de incassokosten.

Verzekerde heeft zijn zorgverzekeraar een brief gestuurd. Deze brief was bedoeld als declaratie voor een compensatievergoeding. Na enige tijd vraagt verzekerde zijn zorgverzekeraar waarom het bedrag nog niet is betaald. Verzekerde is niet tevreden met het antwoord. Daarna vraagt de Ombudsman de zorgverzekeraar om uitleg. Na veel vertraging, constateert de zorgverzekeraar dat de brief van verzekerde niet is herkend als declaratie voor de compensatievergoeding. Dat had te maken met de elektronische verwerking van stukken. De declaratie wordt alsnog bekeken. Verzekerde krijgt daarna alsnog een bedrag uitgekeerd.

Verzekerde is niet tevreden met de grootte van haar borsten. Zij ondervindt hiervan psychische problemen. Daarom heeft zij haar zorgverzekeraar gevraagd om een vergroting van beide borsten. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen. Verzekerde heeft de zorgverzekeraar gevraagd nog eens naar haar situatie te kijken. Dit heeft niet geleid tot een ander standpunt van de zorgverzekeraar. Daarop heeft de Ombudsman bemiddeld. De zorgverzekeraar heeft toen herhaald dat alleen na een (gedeeltelijke) borstamputatie een borstcorrectie kan worden vergoed. Daarvan is bij verzekerde geen sprake. Daarbij verwijst de zorgverzekeraar naar de Zorgverzekeringswet en de voorwaarden van de zorgverzekering. Verder heeft de zorgverzekeraar verklaard dat een borstvergroting ook niet is opgenomen in de voorwaarden van de aanvullende verzekering. De zorgverzekeraar blijft daarom bij zijn weigering om toestemming voor de borstvergroting te geven. De Ombudsman heeft verzekerde de uitkomst van de bemiddeling meegedeeld. Er werd geen ruimte gezien voor verdere bemiddeling. Verzekerde is gewezen op de mogelijkheid om de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak te vragen.

Verzekerde heeft een zoontje met ernstige huidallergie. De zorgverzekeraar wordt gevraagd de kosten van de behandeling te vergoeden. Dit wordt door de zorgverzekeraar afgewezen. Ook na de zogenoemde heroverweging handhaaft de zorgverzekeraar zijn standpunt. Een medewerker van de Ombudsman neemt daarna contact op met de moeder. Dit om een compleet beeld te krijgen. Vanwege een duidelijk bijzondere situatie wordt bij de zorgverzekeraar een coulancevergoeding bepleit. De zorgverzekeraar antwoordt dat men helaas uitsluitend gekeken heeft naar de verzekeringsvoorwaarden. Er was geen rekening had gehouden met de bijzondere omstandigheden. De zorgverzekeraar komt alsnog met een coulancevergoeding.