Bindend advies GcZ, 23 juni 2022, SKGZ202100964

Bindend advies GcZ, 23 juni 2022, SKGZ202100964

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst : Afgewezen
Datum uitspraak : 23 juni 2022
Datum publicatie : 24 juni 2022

Behandeling bij TrainM is geen medisch-specialistische revalidatie MSR als bedoeld in de voorwaarden van de zorgverzekering.

Verzekerde is gediagnosticeerd met het Sturge Weber Syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door heftige epileptische aanvallen. Om de aanvallen te verminderen is begin 2020 bij verzekerde een deel van zijn hersenen verwijderd. Kort na de chirurgische ingreep is verzekerde gestart met een intensief revalidatietraject bij TrainM te Antwerpen, België. De kosten verbonden aan dit revalidatietraject zijn door de zorgverzekeraar tot en met 28 februari 2021 vergoed. Op de vraag van verzoeker de kosten ook ná deze datum te vergoeden heeft de zorgverzekeraar afwijzend beslist.
De commissie overweegt dat het Zorginstituut in zijn advies vaststelt dat aan TrainM geen (kinder-)revalidatiearts is verbonden. Om die reden kan geen interdisciplinaire medisch-specialistische (kinder-)revalidatiebehandeling worden uitgevoerd die voldoet aan de in Nederland geldende voorwaarden.
Verzekerde wordt bij TrainM behandeld door een neuroloog. Niet is gebleken dat deze neuroloog affiniteit heeft met medisch specialistische revalidatie en behandelingen heeft aangeboden op een vergelijkbaar niveau als omschreven in Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde. De conclusie van het Zorginstituut is dat TrainM geen zorg verleent die is aan te merken als medisch-specialistische revalidatie en daarom wordt geadviseerd tot afwijzing van het verzoek. De commissie ziet geen aanleiding van het advies van het Zorginstituut af te wijken en volgt dit dan ook.

Klacht indienen

Heb je een probleem waar je met jouw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kun je dit aan ons voorleggen.

Ik wil een klacht indienen

Gerelateerde uitspraken