Bij het ontbreken van een preferentiebeleid heeft verzoekster aanspraak op vergoeding van de kosten van Durogesic® 50 mcg/uur pleisters met inachtneming van de vergoedingslimiet van het desbetreffende cluster.

Verzoekster gebruikt al enkele jaren een merkgeneesmiddel dat haar indertijd door een medisch specialist is voorgeschreven. Volgens de huisarts, die het geneesmiddel thans voorschrijft, bestaat een medische noodzaak.
De ziektekostenverzekeraar voert geen preferentiebeleid voor geneesmiddelen. In de situatie van verzoekster bestaat volgens de apotheker geen medische noodzaak voor de Durogesic® 50 mcg/uur pleisters en dit zou de reden zijn de kosten van het geneesmiddel maar gedeeltelijk te vergoeden.
De commissie oordeelt, gehoord het Zorginstituut, dat de 'medische noodzaak' alleen een rol speelt indien een preferentiebeleid op basis van artikel 2.8 Bzv wordt gevoerd door de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar voert echter geen preferentiebeleid. Daarom heeft verzoekster aanspraak op vergoeding van de kosten van de Durogesic® 50 mcg/uur pleisters met inachtneming van de vergoedingslimiet van het desbetreffende cluster. De ziektekostenverzekeraar heeft weliswaar gesteld dat deze vergoeding is verleend, maar dit strookt niet met de verzekeringsvoorwaarden. Voor zover aan de orde, heeft verzoekster daarom aanspraak op aanvulling tot het bedrag van de vergoedingslimiet van het desbetreffende cluster.

Volledig document openen (pdf)