Bindend advies GcZ, 12 augustus 2022, SKGZ202101444

Bindend advies GcZ, 12 augustus 2022, SKGZ202101444

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Toegewezen
Datum uitspraak: 12 augustus 2022
Datum publicatie: 15 augustus 2022

Fraude niet bewezen. Terugvordering PGB vv op grond van het reglement onterecht.

Verzoekster ontvangt van de zorgverzekeraar een PGB vv. De zorgverzekeraar is op basis van een dossieronderzoek tot de conclusie gekomen dat de zorgverlener de zorg niet aan verzoekster kan hebben verleend, omdat zij ook zorg verleent aan vier andere budgethouders, en het aantal uren dat totaal door haar werd gedeclareerd, ongekend hoog is. De zorgverzekeraar heeft een bedrag van € 92.683,50 van verzoekster gevorderd, alsmede de onderzoekskosten ter hoogte van € 610,--. Verder is verzoekster opgenomen in het interne Incidentenregister en het Externe Verwijzingsregister (EVR) en is haar zorgverzekering beëindigd. Ook mag zij gedurende een periode van acht jaren geen aanvullende ziektekostenverzekering bij de zorgverzekeraar afsluiten. Verzoekster meent dat de getroffen maatregelen onterecht zijn en vordert dat deze ongedaan worden gemaakt, met uitzondering van de beëindiging van de zorgverzekering.
De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. De zorgverzekeraar moet bewijzen dat verzoekster het opzet had hem te misleiden, en dat de gedeclareerde uren zorg niet aan haar zijn verleend. Hij is hierin niet geslaagd. Het enkele gegeven dat de zorg niet aan alle budgethouders kan zijn verleend, maakt nog niet dat daarmee vast staat dat verzoekster niet de uren zorg heeft ontvangen die zij heeft gedeclareerd. De fraude is hiermee niet bewezen. Voorts is niet komen vast te staan dat verzoekster zich niet heeft gehouden aan de eisen die het reglement aan een budgethouder stelt, zodat de terugvordering ook op die grond onterecht is.

Klacht indienen

Heb je een probleem waar je met jouw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kun je dit aan ons voorleggen.

Ik wil een klacht indienen

Gerelateerde uitspraken