De ziektekostenverzekeraar hoeft een behandeling niet te vergoeden voor zover deze niet voldoet aan het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

Verzekerde is voor de behandeling van kanker naar Duitsland gegaan. Het Zorginstituut heeft beoordeeld of deze behandeling voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dit is slechts voor een deel van de behandeling het geval. De ziektekostenverzekeraar hoeft alleen dat deel van de behandeling te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft echter besloten ook het andere deel van de behandeling te vergoeden uit coulance.
Verder beslist de commissie dat niet alle brieven waarmee de ziektekostenverzekeraar de declaraties voor de behandeling heeft afgewezen voldoen aan de ‘Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten’ van de Nederlandse Zorgautoriteit. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar niet aan zijn informatieplicht heeft voldaan. Daarnaast beslist de commissie dat geen reden bestaat een schadevergoeding toe te kennen voor de kosten van rechtsbijstand, omdat verzoekster niet aannemelijk heeft gemaakt dat de inzet van professionele rechtsbijstand noodzakelijk was, mede gelet op het laagdrempelige karakter van de procedure.

Volledig document openen (pdf)