Bindend advies GcZ, 15 juli 2022, SKGZ202101730

Bindend advies GcZ, 15 juli 2022, SKGZ202101730

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst : Afgewezen
Datum uitspraak : 15 juli 2022
Datum publicatie : 15 juli 2022

Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de te Bogotá ondergane behandeling. Geen spoedeisende zorg, wel een electieve behandeling van plastisch chirurgische aard waarvoor een verwijzing en voorafgaande schriftelijke toestemming van de ziektekostenverzekeraar vereist waren.

Verzoekster verbleef wegens familieomstandigheden te Bogotá, Colombia, en kreeg daar een ongeval waarbij de prothese in haar linker bil is verschoven. Vanwege pijnklachten en koorts was direct ingrijpen noodzakelijk. Hiervan is tijdig melding gemaakt bij Eurocross. Het betreft volgens verzoekster geen behandeling van plastisch chirurgische aard. Pas na het ongeval was sprake van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. De ziektekostenverzekeraar meent dat het electieve zorg betreft. Dit blijkt uit de voorgeschiedenis en is ook het oordeel van de arts van Eurocross. Het verschuiven van de prothese is niet te beschouwen als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. De commissie overweegt dat het hier geen spoedeisende zorg betreft, gelet op de voorgeschiedenis en het tijdsverloop. Verzoekster werd pas twee weken na het ongeval behandeld. De behandeling is naar zijn aard als plastische chirurgie te beschouwen. Voor behandelingen van plastisch chirurgische aard geldt de eis van verwijzing door de huisarts of een medisch specialist. Daarnaast is de voorafgaande schriftelijke toestemming van de ziektekostenverzekeraar vereist. Aan beide voorwaarden is niet voldaan. Of verzoekster een (verzekerings)indicatie heeft kan daarom in het midden blijven. Het verzoek wordt afgewezen.

Klacht indienen

Heb je een probleem waar je met jouw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kun je dit aan ons voorleggen.

Ik wil een klacht indienen

Gerelateerde uitspraken