Aanvraag operatie in Keulen ten onrechte afgewezen. Geen aanspraak op vergoeding
kosten verplicht eigen risico.

Bij verzoeker was sinds medio 2021 sprake van pijnklachten van het linkerbeen, veroorzaakt
door een kanaalstenose als gevolg van degeneratie en een synoviale cyste vanuit het linker
facetgewricht L5/S1. Op zijn verzoek om toestemming voor een operatieve behandeling in
de Media Kliniek te Keulen, Duitsland, werd door de zorgverzekeraar afwijzend beslist.
Verzoeker is intussen elders verzekerd, en de operatieve behandeling heeft voor rekening
van de nieuwe verzekeraar plaatsgevonden. Volgens de zorgverzekeraar heeft verzoeker
daarom geen procesbelang (meer). De commissie oordeelt over dat laatste anders en
beslist dat de zorgverzekeraar de aanvraag ten onrechte heeft afgewezen. Inmiddels kan
door de zorgverzekeraar echter geen S2-formulier meer worden verstrekt en is ook
vergoeding ten laste van de zorgverzekering niet meer aan de orde. Wel zijn excuses op
zijn plaats en moet het betaalde entreegeld worden vergoed. Vergoeding van de door
verzoeker gevorderde kosten in verband met de pijninjecties, die ten laste zijn gekomen
van het verplicht eigen risico 2021, wordt afgewezen. De injecties hebben daadwerkelijk
plaatsgevonden en de kosten hiervan zijn niet uitgesloten van het verplicht eigen risico.
Verder staat geenszins vast dat de operatieve ingreep nog in 2021 had kunnen
plaatsvinden als door de zorgverzekeraar wél tijdig toestemming was gegeven, en dat de
injecties dus niet nodig zouden zijn geweest, zoals door verzoeker is gesteld.

Volledig document openen (pdf)