Bindend advies GcZ, 21 maart 2023, SKGZ202200961

Bindend advies GcZ, 21 maart 2023, SKGZ202200961

Uitspraak Geschillencommissie Zorgverzekeringen
Uitkomst: Afgewezen
Datum uitspraak: 21 maart 2023
Datum publicatie: 22 maart 2023

Terugvordering gedeelte PGB vv terecht. Opzet tot fraude bewezen zodat ook de getroffen maatregelen tegen verzoekster terecht zijn.

Verzoekster ontvangt al enige tijd een PGB vv ten behoeve van haar twee zoons. De zorg wordt verleend door haar dochter. Tot en met 31 juli 2021 declareerde verzoekster in dit kader namens haar dochter het informele tarief. Vanaf 1 augustus 2021 heeft de dochter van verzoekster haar eigen bedrijf, dat is geregistreerd voor het verlenen van formele zorg. Vanaf die datum ontvangt de zorgverzekeraar declaraties in het kader van formele zorg, en deze zijn door hem vergoed. Gebleken is echter dat de dochter van verzoekster de zorg feitelijk is blijven verlenen. Omdat zij op grond van het reglement PGB niet het formele tarief mag declareren, is het teveel betaalde bedrag van verzoekster teruggevorderd. Ook is verzoekster gedurende acht jaren geregistreerd in het gebeurtenissenregister van de verzekeraar en in het Interne incidentenregister. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de zorgverzekeraar te verplichten af te zien van terugvordering en de genomen maatregelen terug te draaien. De dochter van verzoekster is een informele zorgverlener gebleven, ook als zij de zorg via haar bedrijf verleent. De zorgverzekeraar heeft daarom een hoger bedrag vergoed dan waartoe hij was gehouden. Hij mag het meerdere op grond van artikel 11 van het reglement van verzoekster terugvorderen. De commissie acht het opzet de zorgverzekeraar te misleiden bewezen, zodat de zorgverzekeraar de (persoons)gegevens van verzoekster mocht opnemen in het gebeurtenissenregister en het Interne incidentenregister. Beide maatregelen zijn naar het oordeel van de commissie proportioneel.

Klacht indienen

Heb je een probleem waar je met jouw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kun je dit aan ons voorleggen.

Ik wil een klacht indienen

Gerelateerde uitspraken