Vordering uit onverschuldigde betaling is terecht, maar juistheid teruggevorderd bedrag kan niet worden vastgesteld. Verzoeker heeft geen aanspraak op een PGB vv ten laste van de zorgverzekering.

De ziektekostenverzekeraar heeft een rechtmatigheidsonderzoek gedaan naar de aanvragen en indicaties die ertoe hebben geleid dat aan verzoeker een PGB vv is verstrekt in de jaren 2018 tot en met 2020. In de aanvragen en indicaties is onder andere vermeld dat verzoeker een zelfzorgtekort ervaart als gevolg van niet aangeboren hersenletsel (NAH). Uit de verklaringen van de huisarts blijkt echter dat verzoeker hiermee niet bekend is en dat zijn zelfzorgtekort wordt verklaard door psychische beperkingen. Tevens komt het aantal zorgmomenten niet overeen met het aantal zorgmomenten dat volgens de zorgverlener plaatsvindt. Verder is de zorg verleend door de schoondochter van verzoeker, die ten onrechte het formele tarief in rekening heeft gebracht. Vast staat dat een deel van de uitgekeerde bedragen onverschuldigd is betaald door de ziektekostenverzekeraar. De ziektekostenverzekeraar baseert zich bij de terugvordering echter op stukken die zich niet in het dossier bevinden, zodat de juistheid van de hoogte van hetgeen wordt teruggevorderd niet kan worden vastgesteld. Met betrekking tot de afwijzing van de nieuwe aanvraag voor het PGB vv geldt dat het verslag van het gesprek dat met de wijkverpleegkundige is gevoerd niet met haar is gedeeld. De ziektekostenverzekeraar heeft daarmee jegens verzoeker niet de vereiste procedurele zorgvuldigheid in acht genomen. Gelet op het feit dat verzoeker in het verleden zorg heeft gedeclareerd die niet is genoten, en het gegeven dat ook het huidige zorgplan uitgaat van een aandoening die verzoeker niet heeft, namelijk NAH, is het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid evenwel onaanvaardbaar hieraan de consequentie te verbinden dat de ziektekostenverzekeraar verplicht is aan verzoeker alsnog een PGB vv toe te kennen.

Volledig document openen (pdf)