De ziektekostenverzekeraar heeft niet de nodige zorgvuldigheid betracht bij de (her)beoordeling van de aanspraak op verpleging en verzorging en moet om die reden de ingediende declaraties vergoeden.

Verzoeker ontving in 2018 Persoonlijke Verzorging van een thuiszorgorganisatie, die de kosten daarvan rechtstreeks bij de ziektekostenverzekeraar declareerde. Na onderzoek is de ziektekostenverzekeraar tot de conclusie gekomen dat de kosten ten onrechte waren vergoed, omdat op basis van het zorgplan niet kon worden vastgesteld dat verzoeker was aangewezen op verpleging en verzorging. Hierop heeft de ziektekostenverzekeraar de thuiszorgorganisatie in de gelegenheid gesteld een nieuw zorgplan op te stellen. Volgens de ziektekostenverzekeraar is hieruit af te leiden dat sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en een geneeskundige context, maar is te ruim geïndiceerd waardoor geen sprake is van doelmatige zorg. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar ten onrechte heeft nagelaten te duiden op welke zorg volgens hem te ruim is geïndiceerd en hoe hij tot deze conclusie is gekomen. Daarnaast is gesteld noch gebleken dat de ziektekostenverzekeraar zijn bevindingen hierover heeft gedeeld met de indicerend wijkverpleegkundige en deze in de gelegenheid is gesteld hierop te reageren. Daarmee heeft de ziektekostenverzekeraar niet de vereiste zorgvuldigheid betracht die van hem verwacht mocht worden, zodat hij is gehouden de gedeclareerde kosten volledig te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)