Verzoekster heeft voor de door haar in Italië ondergane operatie geen aanspraak op een hogere vergoeding dan € 7.755,55. De ziektekostenverzekeraar moet haar wel het entreegeld van € 37,-- vergoeden.

Verzoekster is professioneel wielrenster en had pijnklachten in haar benen. In Nederland werd een conservatieve behandeling voorgesteld. Omdat het gaat om een zeldzame aandoening, namelijk 'Iliac artery endofibrosis', heeft zij zich gewend tot een gespecialiseerde arts in Italië voor een second opinion. Deze arts kwam tot eenzelfde indicatie en voerde hierop een operatieve ingreep uit. Verzoekster heeft de ziektekostenverzekeraar verzocht om vergoeding van de hiermee gemoeide kosten. De ziektekostenverzekeraar wees vergoeding in eerste instantie volledig af. Nadat het Zorginstituut had geadviseerd tot nader onderzoek, heeft verzoekster een operatieverslag aangeleverd. Aan de hand hiervan is de ziektekostenverzekeraar tot de conclusie gekomen dat verzoekster aanspraak heeft op € 7.755,55.
Verzoekster is het niet eens met de hoogte van de vergoeding. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten een hogere vergoeding toe te kennen. Gelet op het aangepaste advies van het Zorginstituut van 7 november 2022 is de door de ziektekostenverzekeraar gehanteerde DBC-zorgproductcode passend. De commissie ziet geen aanleiding hiervan af te wijken. Het bijbehorende tarief was in 2021 lager dan het door de ziektekostenverzekeraar toegezegde bedrag. De commissie zal in die beslissing van de ziektekostenverzekeraar niet treden. Omdat de ziektekostenverzekeraar pas tijdens de procedure is overgegaan tot vergoeding, moet hij het entreegeld van € 37,-- aan verzoekster vergoeden.

Volledig document openen (pdf)