De ziektekostenverzekeraar heeft niet de vereiste zorgvuldigheid in acht genomen bij de beoordeling van de aanvraag voor een PGB vv. Het is naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar aan verzoekster een PGB vv toe te kennen conform de gestelde indicatie.

Verzoekster heeft al enige tijd de beschikking over een PGB vv, waarmee zij de zorg bekostigt die haar broer aan haar levert. Omdat haar PGB vv afliep, heeft zij door een wijkverpleegkundige een nieuwe indicatie laten stellen. De desbetreffende aanvraag werd volledig door de ziektekostenverzekeraar afgewezen, waarop een tweede wijkverpleegkundige een indicatie heeft gesteld en een nieuwe aanvraag werd gedaan. Na een huisbezoek door Argonaut Advies werd ook deze aanvraag volledig afgewezen. Bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen heeft ertoe geleid dat de ziektekostenverzekeraar heeft besloten alsnog een PGB vv toe te kennen op basis van 3 uren en 30 minuten Verpleging per week. Verzoekster heeft de commissie gevraagd te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is ook de voor Persoonlijke Verzorging geïndiceerde uren toe te kennen. De commissie beslist tot toewijzing van dit verzoek. Argonaut Advies heeft telefonisch contact opgenomen met de indicerend wijkverpleegkundige. Hiervan is geen verslag gemaakt, en niet gebleken is dat de wijkverpleegkundige in de gelegenheid is gesteld hierop schriftelijk te reageren. De verklaring van de wijkverpleegkundige van 29 juni 2021 kan niet worden gezien als een akkoord met de verlaging, maar enkel als een akkoord met hetgeen Argonaut Advies aan de wijkverpleegkundige heeft verteld. De inhoud van dit gesprek is evenwel niet kenbaar. Daarom acht de commissie het naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet onaanvaardbaar de ziektekostenverzekeraar te verplichten het PGB vv alsnog volledig aan verzoekster toe te kennen en haar het entreegeld van € 37,-- te vergoeden.

Volledig document openen (pdf)