Eigen risico en eigen bijdrage
thema icon

In de praktijk

Ombudsman Zorgverzekeringen: DBC’s zijn verkeerd afgesloten, Klaas hoeft eigen risico van 2020 niet te betalen

Klaas is in 2019 en 2020 behandelt voor één aandoening. Hij ontvangt twee Diagnose Behandelcombinaties (DBC’s) voor deze aandoening. Hierdoor brengt de zorgverzekeraar het eigen risico twee keer in rekening. Klaas is het hier niet mee eens en vraagt de Ombudsman om hulp. De Ombudsman bemiddelt en komt erachter dat er een onjuiste looptijd van de DBC is gebruikt: één voor een operatieve ingreep. Klaas heeft geen operatieve ingreep gehad. Uiteindelijk betaalt Klaas maar één keer het eigen risico.


Klaas is in december 2019, februari 2020 en maart 2020 in het ziekenhuis geweest voor een behandeling van één aandoening. De kosten van de behandelingen zijn in twee DBC’s gedeclareerd en verrekend met het eigen risico van 2019 en van 2020. Klaas is het er niet mee eens dat het eigen risico twee keer in rekening is gebracht voor één behandeling. Hij vraagt de Ombudsman om hulp.

Een DBC wordt 42 dagen na een operatie gesloten. Ook de DBC van Klaas werd na 42 dagen gesloten. Na de eerste behandeling is in januari 2020 de DBC gesloten en een nieuwe DBC geopend. De behandelingen van februari en maart 2020 vallen daarom onder een nieuwe DBC. De kosten voor de behandeling in december 2019 vallen daarom onder het eigen risico van 2019. Voor de behandeling in februari en maart 2020 betaalt Klaas het eigen risico van het nieuwe jaar: 2020.

Bij Klaas is een fout gemaakt. Hij heeft namelijk geen operatie gehad. De consumentenbeschrijving bij de DBC’s laat dat ook zien. Klaas had alleen niet-operatieve behandelingen. In dat geval heeft de DBC die geopend is in december 2019 een langere looptijd, namelijk van 90 dagen. Alle drie de behandelingen vallen hiermee onder de DBC dat geopend is in december 2019.

De Ombudsman zorgverzekeringen bemiddelt in deze zaak. De Ombudsman bekijkt de klacht van Klaas over het twee keer in rekening brengen van het eigen risico. De Ombudsman zoekt hierover contact met de zorgverzekeraar en met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar of de registraties en afsluitregels voor DBC’s goed zijn toegepast. Ook vraagt de Ombudsman of de juiste DBC is gedeclareerd.

De NZa is verantwoordelijk voor de opstelling en inhoud van de DBC’s. Ziekenhuizen voeren zorgactiviteiten in de computer in en daaruit volgt een DBC. De zorgverzekeraar en de NZa begrijpen dat deze DBC met de tekst ‘niet-operatief’ voor verwarring zorgt. De DBC is namelijk gesloten als een operatieve behandeling. De NZa kijkt naar de omschrijving bij de DBC en of deze aangepast moet worden. Dat blijkt zo te zijn.

De zorgverzekeraar heeft daarop alle behandelingen in rekening gebracht onder het eigen risico van 2019. Uiteindelijk betaalt Klaas voor deze behandelingen dus alleen het eigen risico van 2019. Het eigen risico van 2020 hoeft hij niet te betalen.

thema icon

In de praktijk

Ombudsman Zorgverzekeringen legt werking van de eigen bijdrage en het eigen risico uit aan Willem en Leentje

Willem en Leentje krijgen allebei een nieuw kunstgebit. Een deel moeten zij zelf betalen vanuit de eigen bijdrage. Een ander deel moeten zij betalen vanuit het eigen risico. Het laatste deel wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Willem en Leentje begrijpen niet hoe de kosten zijn berekend. De Ombudsman legt het hen uit.


Willem en Leentje zijn een getrouwd stel van ver in de 70. Ze hebben allebei een nieuw kunstgebit nodig en krijgen dit vergoed uit de basisverzekering. Eén kunstgebit kost € 1.100. Hiervan moeten ze € 660 per kunstgebit zelf betalen. Aangezien het om twee nieuwe kunstgebitten gaat, moeten ze in totaal € 1.320 betalen.

Willem en Leentje begrijpen niet waar die kosten vandaan komen. De kosten worden toch vergoed door de basisverzekering? Ze dienen een klacht in bij de SKGZ. De Ombudsman Zorgverzekeringen bekijkt de klacht en besluit niet te bemiddelen. De zorgverzekeraar heeft de kosten namelijk op de juiste manier vergoed.

De Ombudsman legt uit Willem en Leentje uit dat 75% van de totale kosten wordt vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent dat zij 25% van de kosten zelf moeten betalen. Dit is de eigen bijdrage. Van het bedrag van € 1.100 wordt 75% vergoed. Dit is € 825. Willem en Leentje hebben allebei het kalenderjaar nog geen andere zorgkosten gemaakt. Dit betekent dat het verplicht eigen risico nog niet is betaald. Als kosten worden vergoed uit de basisverzekering, geldt het verplicht eigen risico. Dit is ook het geval bij het kunstgebit. Van de vergoeding van € 825 (75% van het totaalbedrag) wordt daarom € 385 verrekend met het eigen risico. Uiteindelijk betalen Willem en Leentje dus allebei € 660 (€ 385 aan verplicht eigen risico en € 275 aan eigen bijdrage) voor het kunstgebit van € 1.100.

Box icon

Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Alle uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen vind je op onze website. Bij de uitspraken vermelden we ook het bijbehorende advies van Zorginstituut Nederland.

Klacht indienen?

Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.

Ik wil een klacht indienen