Geneesmiddelenzorg
thema icon

In de praktijk

Geschillencommissie: Brenda’s medicijn wordt niet vergoed, het voldoet niet aan de eisen voor niet-geregistreerde geneesmiddelen

Brenda vraagt vergoeding aan voor crème voor het Sjörgen-Larsson syndroom. Het medicijn heeft een goed effect op haar huid, maar ze kan het medicijn niet kan betalen van haar Wajong-uitkering. Het middel is sinds 1 januari 2017 niet meer opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS). Ook voldoet het niet aan de eisen voor niet-geregistreerde geneesmiddelen. Er is geen sprake van rationele farmacotherapie. Brenda krijgt daarom het medicijn niet vergoed. De Geschillencommissie kan hier geen verandering in brengen.


Brenda heeft het Sjörgen-Larsson syndroom. Dit is een aandoening waarbij kinderen een vertraagde ontwikkeling hebben in combinatie met onder andere een typische schilferende huid. De dermatoloog schrijft haar hiervoor Calmurid crème 100 mg/g voor. Dit heeft een goed effect op haar huid. De kosten hiervan zijn hoog, Brenda kan dit niet van haar Wajong-uitkering betalen. De vergoeding vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering is lang niet genoeg.

Brenda vindt dat ze het middel alsnog vergoed moet krijgen vanuit het basispakket. Dit vanwege de regeling voor niet-geregistreerde geneesmiddelen en op basis van een eerdere uitspraak van de Hoge Raad. Ze dient haar klacht in bij de Geschillencommissie. Volgens Brenda is bij haar ook sprake van bijzondere omstandigheden, net als in die uitspraak van de Hoge Raad. Ze vindt dat de verzekeringsvoorwaarden in haar situatie voor een onaanvaardbare uitkomst zorgen.

De commissie oordeelt dat niet wordt voldaan aan de eis van rationele farmacotherapie. Dit is een behandeling met een geneesmiddel waarvan de effectiviteit en werking wetenschappelijk is aangetoond. Dit is een voorwaarde om niet–geregistreerde geneesmiddelen vergoed te krijgen.

Ook oordeelt de commissie dat het in de eerdere uitspraak waar Brenda naar verwijst, om een heel anders soort geneesmiddel gaat. Bij dit middel verwachtte men dat het binnenkort zou worden opgenomen in het basispakket. Voor een andere leeftijdsgroep was namelijk al sprake van verzekerde zorg. Voor Calmurid crème is het anders. Dit middel was namelijk onderdeel van het basispakket, maar vanaf 1 januari 2017 niet meer. Daarmee is niet voldaan aan één van de door de Hoge Raad geformuleerde voorwaarden. De commissie oordeelt dat het beroep van Brenda daarom niet slaagt. Brenda moet de crème toch zelf betalen.

thema icon

In de praktijk

Geschillencommissie: Het geneesmiddel van Hans wordt toch vergoed, aangezien er geen alternatief beschikbaar is

Hans gebruikt al jaren Lioresal® voor spasmen. Enkele jaren geleden krijgt hij een ander middel. Hier krijgt hij bijwerkingen van. Hij vraagt vergoeding aan voor zijn oude geneesmiddel, wat wordt afgekeurd. Hij vraagt de Geschillencommissie om advies. Voor het geneesmiddel van Hans blijkt geen alternatief beschikbaar met dezelfde hulpstoffen. Daarom krijgt Hans het merkgeneesmiddel alsnog vergoed.


Hans heeft als gevolg van een gedeeltelijke dwarslaesie spasmen. Hij krijgt daarvoor het middel Lioresal® 10 mg voorgeschreven. Enkele jaren geleden heeft Hans een paar keer andere, medicijnen met dezelfde werkzame stoffen erin afgeleverd gekregen. Van deze middelen kreeg hij verschillende bijwerkingen. Deze bijwerkingen heeft hij niet bij het middel Lioresal®. De zorgverzekeraar stelt dat de ervaren bijwerkingen het gevolg zijn van de werkzame stof baclofen die zowel voorkomt in Lioresal® als in de generieke middelen. Een ander geneesmiddel zou dus geen verschil moeten maken, vindt de zorgverzekeraar.

Er is vastgesteld dat een verzekerde geen recht heeft op vergoeding van een ander geneesmiddel dan het voorkeursgeneesmiddel, tenzij er sprake is van medische noodzaak. Deze medische noodzaak moet zijn onderbouwd. Zowel de huisarts als de apotheker geeft aan dat er bij Hans een medische noodzaak bestaat. Voor Lioresal® is namelijk geen algemene variant beschikbaar die dezelfde hulpstoffen bevat.

Het alternatieve middel en Lioresal® zijn wat betreft de hulpstoffen niet gelijk. Het ligt dus voor de hand dat de klachten worden veroorzaakt door de hulpstoffen van de geprobeerde algemene middelen. Dat de klachten komen door de werkzame stof baclofen ligt niet voor de hand, omdat Hans geen klachten heeft bij gebruik van Lioresal®. De commissie beslist dat voor Hans een medische noodzaak bestaat. Hij krijgt Lioresal® alsnog vergoed.

Box icon

Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Deze uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen zijn gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ201902107 en SKGZ201800809. Onder dezelfde nummers vind je ook de adviezen van Zorginstituut Nederland.

Klacht indienen?

Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.

Ik wil een klacht indienen