Mondzorg
thema icon

In de praktijk

Geschillencommissie: voor Eef geen vergoeding voor orthodontie vanuit basispakket.

Onder strikte voorwaarden wordt orthodontie vanuit het basispakket vergoed. Eef ondergaat een orthodontiebehandeling en kaakoperatie. Hiervoor dient zij een aanvraag in bij haar zorgverzekeraar. Deze wordt niet goedgekeurd voor de orthodontie, wel voor de kaakoperatie. De Geschillencommissie bekijkt deze zaak en besluit dat er geen indicatie voor bijzondere tandheelkunde is. Hierdoor wordt Eef’s orthodontiebehandeling niet vergoed.


Eef dient een aanvraag voor een orthodontiebehandeling en een kaakoperatie (osteotomie) in bij haar zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar vergoedt de orthodontie alleen vanuit het basispakket onder strikte voorwaarden. Zo moet er sprake zijn van een indicatie voor bijzondere tandheelkunde én medediagnostiek of medebehandeling door een andere discipline dan de tandheelkundige. De ziektekostenverzekeraar deelt mee dat de orthodontiebehandeling van Eef niet wordt vergoed. De osteotomie wordt wel goedgekeurd.

Eef is het hier niet mee eens en dient een klacht in. De Geschillencommissie overweegt dat uit de verklaring van de behandelend orthodontist niet blijkt dat Eef aan de criteria van de ‘indicatieve lijst’ voldoet. Ook is er geen sprake van een in ernst met schisis vergelijkbare aandoening. Dit betekent dat een indicatie voor bijzondere tandheelkunde ontbreekt. De orthodontiebehandeling wordt dus niet vergoed wordt vanuit het basispakket. Vanuit de aanvullende tandartsverzekering bestaat ook geen aanspraak op vergoeding van de orthodontiebehandeling die aan de osteotomie vooraf gaat. Misschien wordt de orthodontiebehandeling nà de kaakoperatie wel vergoed. Er moet dan sprake zijn van een orthodontische afwijking na de kaakoperatie.

thema icon

In de praktijk

Zorgverzekeraar handhaaft standpunt nadat Evelien haar aanvullende tandartsverzekering heeft opgezegd: zonder verzekering geen vergoeding

Evelien valt op 30 december met haar fiets. Zij gaat naar de tandarts en wordt doorverwezen naar de kaakchirurg. Door de feestdagen kan zij pas in januari terecht. Haar aanvullende tandartsverzekering heeft zij opgezegd voor het nieuwe jaar. Hierdoor wordt haar behandeling niet vergoed. Evelien vraagt de Ombudsman hiernaar te kijken, aangezien zij door de feestdagen niet in het oude jaar behandeld kon worden. De verzekeraar blijft bij de originele regelgeving: zonder verzekering geen vergoeding.


Evelien heeft haar tandartsverzekering met dekking voor ongevallen voor het volgende jaar opgezegd. Dit gaat per 1 januari in. Op 30 december viel Evelien met haar fiets. Eerst lijkt het mee te vallen, maar na de feestdagen is Evelien toch naar haar tandarts gegaan. Die verwijst haar door naar de kaakchirurg. De kaakchirurg stelt op 24 januari vast dat één kies erg beschadigd is. Zo erg dat deze vervangen moet worden door een implantaat.

Evelien vraagt de zorgverzekeraar de kosten te vergoeden. De zorgverzekeraar wijst dit af. Volgens de polisvoorwaarden moet het ongeval én de behandeling in de looptijd van de verzekering plaatsvinden. Evelien vindt dit oneerlijk. Zij viel op 30 december en kon de behandeling door de feestdagen niet voor 1 januari ondergaan. Zij vraagt zich af waarvoor zij dan in december nog premie heeft betaald. Evelien vraagt de Ombudsman Zorgverzekeringen te bemiddelen.

De Ombudsman vraagt de zorgverzekeraar of hij Evelien uit coulance een vergoeding wil geven. De zorgverzekeraar wijst dit af en blijft bij de voorwaarden van de verzekering. De verzekeringsvoorwaarden gelden voor alle verzekerden en de verzekeraar maakt hierop geen uitzondering. De Ombudsman ziet geen ruimte voor verdere bemiddeling. Wel kan Evelien de rechter of de Geschillencommissie Zorgverzekeringen nog om een uitspraak vragen.

Tip: Kijk altijd goed of er bij het afsluiten van een nieuwe tandartsverzekering een wachttijd geldt. Tijdens de wachttijd ontvang je geen vergoeding. De verzekeraar kan je daarover informeren. Of kijk op https://zorgverzekeringskaart.nl/.

Box icon

Uitspraken Geschillencommissie Zorgverzekeringen

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op onze website onder nummer SKGZ202001427. Onder hetzelfde nummer vind je ook het advies van Zorginstituut Nederland.

Klacht indienen?

Zijn er problemen met de zorgverzekeraar waar je zelf niet uitkomt? Leg je klacht aan ons voor.

Ik wil een klacht indienen