Geneesmiddelen

Geneesmiddelen worden vaak ook wel medicijnen genoemd. Ze kunnen worden vergoed vanuit het basispakket of de aanvullende ziektekostenverzekering. Een belangrijke voorwaarde voor vergoeding op grond van de zorgverzekering is dat het geneesmiddel moet zijn voorgeschreven door een zorgverlener die daarvoor bevoegd is.

Nieuwe geneesmiddelen moeten worden aangemeld ter registratie vanwege de patiëntveiligheid. De minister van Medische Zorg en Sport beslist vervolgens welke geregistreerde geneesmiddelen worden opgenomen in het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS).

In het GVS staan de geneesmiddelen die u uit het basispakket vergoed krijgt
Op www.medicijnkosten.nl kunt u opzoeken of een geneesmiddel in het GVS is opgenomen. En of dit helemaal of gedeeltelijk vanuit het basispakket wordt vergoed. De betreffende geneesmiddelen zijn opgenomen in bijlage 1A of 1B.

Onderling vervangbare geneesmiddelen (bijlage 1A)
Deze geneesmiddelen hebben grotendeels dezelfde werking en zijn op basis hiervan geclusterd. Voor deze geneesmiddelen geldt een vergoedingslimiet. Die limiet is gebaseerd op de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen in dat cluster.

Unieke geneesmiddelen (bijlage 1B)
Deze geneesmiddelen zijn niet onderling vervangbaar met andere geneesmiddelen uit het basispakket. Ook geldt hiervoor geen vergoedingslimiet.

Geneesmiddelen waarvoor extra vergoedingsvoorwaarden gelden (bijlage 2)
Deze geneesmiddelen vergoedt de zorgverzekeraar alleen voor bepaalde indicaties of voor bepaalde patiëntengroepen. De voorschrijver en de afleverende apotheek zijn op de hoogte voor welke medicijnen deze extra voorwaarden gelden. U vindt deze ook terug op www.medicijnkosten.nl.

 De zorgverzekeraar vergoedt soms ook niet-geregistreerde geneesmiddelen
Voorbeelden hiervan zijn geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt (‘apotheekbereiding’ of ‘magistrale receptuur’), bepaalde importgeneesmiddelen, en geneesmiddelen die de arts voor een (zeer) zeldzame ziekte voorschrijft. Die laatste groep noemen wij ook wel ‘weesgeneesmiddelen’. Voor deze niet-geregistreerde geneesmiddelen geldt de voorwaarde van ‘rationele farmacotherapie’. Dit betekent: de behandeling met een geneesmiddel in een voor de patiënt geschikte vorm, waarvan de werkzaamheid en effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek is vastgesteld en die ook het meest economisch is voor de zorgverzekering.

 Voor onderling vervangbare geneesmiddelen mag de zorgverzekeraar een preferentiebeleid voeren
U krijgt dan in principe alleen het voorkeursgeneesmiddel vergoed. Voorwaarde hierbij is dat van het geneesmiddel voor u ten minste één variant beschikbaar moet zijn met de zelfde werkzame stof, dosering, toedieningsvorm en afgiftepatroon. Alleen als u het voorkeursgeneesmiddel niet verdraagt, bestaat aanspraak op een ander, niet-preferent geneesmiddel. De voorschrijver moet dan ‘medische noodzaak’ op het recept vermelden en hiervoor een onderbouwing geven.

 Soms moet u bijbetalen voor medicatie
U moet bijbetalen als:

De afleverende apotheek mag kosten in rekening brengen voor zijn dienstverlening
Deze apotheekkosten betaalt u naast de kosten van het geneesmiddel. U betaalt voor de aflevering en voor informatie over het gebruik van het medicijn. Voor de aflevering van geneesmiddelen ‘s avonds of in het weekend geldt een toeslag.

 Voor geneesmiddelen in het ziekenhuis of Wlz-instelling gelden andere regels
Het komt voor dat een geneesmiddel deel uitmaakt van een medisch specialistische behandeling in het ziekenhuis. De kosten voor het geneesmiddel brengt het ziekenhuis dan niet apart in rekening, maar deze vallen onder het DBC zorgproduct.

Als u in een instelling ten laste van de Wet langdurige zorg (Wlz) verblijft, vallen de kosten van de geneesmiddelen onder de behandeling aldaar.

 In aanvullende ziektekostenverzekeringen kan extra dekking voor geneesmiddelen zijn opgenomen
Het gaat dan bijvoorbeeld om homeopathische of antroposofische geneesmiddelen. Of om geneesmiddelen op recept die u niet vanuit de basisverzekering vergoed krijgt, zoals bijvoorbeeld preventieve vaccinaties voor een reis naar het buitenland. Verder bestaat vanuit sommige aanvullende verzekeringen aanspraak op vergoeding van de ‘eigen bijdrage’. Of van andere kosten van geneesmiddelen die voor eigen rekening blijven. Kijk hiervoor in uw verzekeringsvoorwaarden. Deze verschillen per zorgverzekeraar en per verzekeringsproduct.

In de praktijk

Geschillencommissie: het middel is sinds 1 januari 2017 niet meer opgenomen in het GVS en voldoet niet aan de eisen voor niet-geregistreerde geneesmiddelen. Er is geen sprake van rationele farmacotherapie. Verwijzing naar het Bosentan-arrest slaagt niet

Brenda heeft het Sjörgen-Larsson syndroom. Dit is aandoening waarbij kinderen een vertraagde ontwikkeling hebben in combinatie met onder andere een typische schilferende huid. De dermatoloog heeft haar Calmurid crème 100 mg/g voorgeschreven. Dit heeft een goed effect op haar huid. De kosten hiervan zijn hoog, en zij kan deze vanuit haar Wajong-uitkering niet dragen. De vergoeding vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering is bij lange na niet toereikend. Zij beroept zich op de regeling voor magistraal bereide geneesmiddelen en op een arrest van de Hoge Raad. Volgens Brenda is bij haar ook sprake van bijzondere omstandigheden, net als in het arrest. Ze vindt dat toepassing van de verzekeringsvoorwaarden bij haar leidt tot een uitkomst die ‘naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid’ onaanvaardbaar is.

De commissie oordeelt dat niet wordt voldaan aan de eis van rationele farmacotherapie. Hierna legt zij uit dat het in het arrest gaat om een geneesmiddel waarvan destijds de verwachting was dat het binnenkort zou worden opgenomen in het basispakket. Voor een andere leeftijdsgroep was namelijk al sprake van verzekerde zorg. Voor Calmurid crème is het anders. Dit middel was namelijk onderdeel van het basispakket, maar besloten is het vanaf 1 januari 2017 hier uit te halen. Daarmee is niet voldaan aan één van de door de Hoge Raad geformuleerde voorwaarden. De commissie oordeelt dat het beroep van Brenda daarom niet slaagt.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201800809.

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar over geneesmiddelen? En komt u er samen met uw zorgverzekeraar niet uit? Leg uw klacht dan aan ons voor!
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Ik ben in het weekend bij de huisartsenpost geweest en kreeg daar een geneesmiddel voorgeschreven. Op het overzicht van het eigen risico lees ik dat het middel zelf bijna niets kost, maar dat de apotheek allerlei extra kosten heeft berekend. Mag dat?

Ja, de apotheek mag voor de aflevering en de informatieverstrekking over het gebruik een tarief in rekening brengen. Omdat het geneesmiddel in het weekend is afgeleverd, geldt hiervoor een toeslag

Al jarenlang gebruik ik geneesmiddel X. Nu heb ik van de apotheek te horen gekregen dat ik van mijn zorgverzekeraar middel Y moet gaan gebruiken. Mogelijk geeft dit bijwerkingen, dus ik zie de noodzaak van de wissel niet in.

De zorgverzekeraar mag een voorkeursbeleid voeren met betrekking tot geregistreerde, onderling vervangbare geneesmiddelen die door de minister zijn aangewezen. De apotheek levert dan het voorkeursgeneesmiddel af. Alleen als u het voorkeursgeneesmiddel niet verdraagt, bestaat aanspraak op een ander, niet-preferent geneesmiddel. De arts moet daartoe ‘medische noodzaak’ op het recept vermelden.

Ik ga op vakantie, en mij is geadviseerd mij te laten vaccineren vanwege het risico op diverse infectieziektes. Nu weigert de zorgverzekeraar de kosten van de GGD te vergoeden. Is dit terecht?

De kosten van vaccinaties in verband met een reis zijn voor eigen rekening. Sommige  aanvullende ziektekostenverzekeringen bieden hiervoor dekking.

Ik heb de apotheek gevraagd om mijn geneesmiddelen voor een jaar af te leveren. Dan hoef ik niet elke keer de apotheek te bezoeken en scheelt me dat ook apotheekkosten. De apotheek zegt dat hiervoor regels gelden. Is dat waar?

Voor aflevering van een geneesmiddel geldt een standaard vergoedingsperiode en afleverhoeveelheid. De voorwaarden zijn meestal uitgewerkt in een reglement farmaceutische zorg van de zorgverzekeraar. Een dergelijk reglement is onderdeel van de voorwaarden van uw basisverzekering. De afleverperiode kan variëren van 15 dagen tot 12 maanden.  Uw apotheker kan u hierover verder informeren.