Medisch specialistische zorg

Vanuit de basisverzekering heeft u recht op verstrekking of vergoeding van medisch specialistische zorg. De zorg moet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Ook moet het zorg zijn zoals de beroepsgroep ‘pleegt te bieden’. Verder hangt het recht op (vergoeding van) medisch specialistische zorg af van uw indicatie. Ook moet de zorg doelmatig zijn. Voor medisch specialistische zorg is, met uitzondering van spoedzorg, een voorafgaande verwijzing nodig. Soms geldt ook dat u voordat u de behandeling laat doen de zorgverzekeraar om toestemming moet vragen.

Wat is medisch specialistische zorg?
Medisch specialistische zorg is zorg die u krijgt van een medisch specialist in een ziekenhuis of in een instelling. Bijvoorbeeld zorg door een neuroloog, orthopeed of gynaecoloog. Ook laboratoriumonderzoek en bepaalde hulpmiddelen vallen onder medisch specialistische zorg.

‘Plegen te bieden’
De inhoud en omvang van de medisch specialistische zorg wordt in de eerste plaats bepaald door de voorwaarde ‘plegen te bieden’. Een verzekerde heeft bijvoorbeeld recht op medisch specialistische zorg zoals gynaecologen plegen te bieden. Dit houdt in dat alleen recht bestaat op vergoeding van zorg die een gynaecoloog normaal geeft. Dit is bijvoorbeeld een onderzoek naar en de behandeling van klachten bij menstruatie. Een operatie aan de knie die is uitgevoerd door een gynaecoloog komt niet voor verstrekking of vergoeding in aanmerking. Dit is namelijk geen zorg die een gynaecoloog pleegt te bieden.

‘Stand van de wetenschap en praktijk’
De zorgverzekeraar verstrekt of vergoedt alleen zorg die voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dit houdt in dat er genoeg (goed) bewijs moet zijn waaruit blijkt dat de zorg (op de lange termijn) goed en veilig is. Zorginstituut Nederland (de pakketbeheerder) heeft voor de beoordeling hiervan het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ opgesteld.

Indicatie en doelmatigheid
U heeft alleen recht op verstrekking of vergoeding van een onderzoek of een behandeling als u hierop bent aangewezen. U moet een (verzekerings)indicatie hebben. Daarnaast moet de zorg doelmatig zijn. Zorg komt niet voor verstrekking of vergoeding in aanmerking als:

Voor de beoordeling of sprake is van een (verzekerings)indicatie en doelmatige zorg, gebruiken zorgverzekeraars richtlijnen. Deze richtlijnen zijn opgesteld door de beroepsgroep voor een bepaald specialisme. In een richtlijn staan bijvoorbeeld adviezen voor een goed diagnostisch onderzoek (het stellen van een diagnose). Ook kan hierin staan wanneer een patiënt is aangewezen op een bepaalde behandeling(en).

Verwijzing
Voor verstrekking of  vergoeding van medisch specialistische zorg is, met uitzondering van spoedzorg, steeds een voorafgaande verwijzing nodig (bijvoorbeeld van een huisarts). U krijgt alleen een verwijzing naar een medisch specialist als de verwijzer (bijvoorbeeld de huisarts) dit nodig vindt. Heeft u geen verwijzing en gaat u toch naar de medisch specialist? Dan kan het zijn dat u de behandeling zelf moet betalen.

Spoedzorg
Heeft u onverwacht en meteen medische zorg nodig, bijvoorbeeld bij een hartaanval of een acute blindedarmontsteking? Dan is sprake van spoedzorg. In dat geval heeft u geen voorafgaande verwijzing nodig om voor verstrekking of vergoeding van de medisch noodzakelijke specialistische zorg in aanmerking te kunnen komen.

Toestemmingsvereiste
Soms heeft u, voordat u een behandeling laat uitvoeren, toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Dit is vaak als de behandeling plaatsvindt door een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen afspraken heeft gemaakt. Dit noemen we een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Bij voorafgaande toestemming kijkt de zorgverzekeraar of sprake is van verzekerde zorg (‘plegen te bieden’, ‘stand van de wetenschap en praktijk’). Ook kijkt hij of u een (verzekerings)indicatie heeft en of de zorg doelmatig is. Daarnaast gaat de zorgverzekeraar na of de zorgaanbieder van uw keuze voldoet aan de gestelde kwaliteitseisen. Verder gaat de zorgverzekeraar na of u een geldige verwijzing heeft.

Een voorafgaande toetsing door de zorgverzekeraar voorkomt ook dat u achteraf pas weet dat kosten voor uw rekening blijven. Was er sprake van verzekerde zorg, maar vroeg u de zorgverzekeraar niet vooraf om toestemming? Dan mag de zorgverzekeraar de vergoeding weigeren.

Voorwaardelijke toelating van (medische) zorg tot de basisverzekering
De minister voor Medische Zorg en Sport heeft per 1 januari 2012 de mogelijkheid behandelingen tijdelijk (voor bijvoorbeeld vier jaar) voorwaardelijk toe te laten tot de basisverzekering. Dit zijn veelbelovende behandelingen die (nog) niet voldoen aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De voorwaarde bestaat uit de eis dat gegevens over de (kosten)effectiviteit van de behandeling worden verzameld. Verzekerden krijgen de behandeling alleen vergoed vanuit de basisverzekering als zij deelnemen aan onderzoek dat aan de voorwaardelijke toelating is gekoppeld. Aan het einde van de periode van de voorwaardelijke toelating beoordeelt Zorginstituut Nederland op basis van de verzamelde gegevens of de zorg voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. In 2019 is de voorwaardelijke toelating vervangen voor de subsidieregeling veelbelovende zorg. Voor de lopende trajecten blijft de oude regeling gelden.

Uitgesloten behandelingen
Sommige medisch specialistische behandelingen zijn uitgesloten van verstrekking of vergoeding vanuit de basisverzekering. Dit zijn:

Behandelingen met beperkende voorwaarden
Voor sommige medisch specialistische behandelingen gelden extra voorwaarden. Dat is bijvoorbeeld het geval voor:

Eigen risico
Medisch specialistische zorg uit de basisverzekering valt onder het – verplicht en eventueel vrijwillig – eigen risico.

 Aanvullende verzekering
In de aanvullende ziektekostenverzekeringen is medisch specialistische zorg meestal maar beperkt gedekt. Bijvoorbeeld een (gedeeltelijke) vergoeding voor een plastisch chirurgische behandeling die niet vanuit de basisverzekering wordt vergoed.

 De nota van de medisch specialist
De medisch specialist brengt niet alle handelingen apart in rekening. De activiteiten die te maken hebben met uw ziekenhuisbezoek (eerste afspraak, onderzoek, operatie, nazorg) registreert de medisch specialist. Uit de ingevoerde handelingen volgt een Diagnose Behandel Code (DBC). Deze code ziet u op de nota staan (bijvoorbeeld: DBC 131999095 met de omschrijving ‘Ziekenhuisopname met maximaal 5 verpleegdagen bij een beschadiging van meniscus/(kruis)banden van de knie’). Op basis van de DBC bepaalt het ziekenhuis de prijs (het tarief) voor uw behandeling. Dit kan een vastgesteld maximumtarief zijn. De zorgaanbieder mag niet meer in rekening brengen dan het vastgestelde maximumtarief, minder mag wel. Ook kan het een vrij onderhandelbaar tarief zijn. Bij een vrij onderhandelbaar tarief spreekt het ziekenhuis met een zorgverzekeraar een tarief af voor bepaalde zorg. Bijvoorbeeld: voor DBC 131999095 heeft het ziekenhuis met de zorgverzekeraar een tarief afgesproken van € 1.886,41. Het ziekenhuis kan met een andere zorgverzekeraar voor dezelfde zorg een ander tarief afspreken. De tarieven voor een behandeling kunnen daarom verschillen.

In de praktijk
Geschillencommissie Zorgverzekeringen:
Het verschil in refractieafwijking tussen beide ogen is niet groot genoeg voor een indicatie voor refractiechirurgie. Er is onvoldoende onderbouwd dat sprake is van een andere afwijking die recht kan geven op vergoeding van refractiechirurgie. Verder is het bestaan van brilintolerantie niet aannemelijk gemaakt.

Bert heeft bij de zorgverzekeraar een aanvraag ingediend voor vergoeding van refractiechirurgie/ lensimplantatie. Hij heeft een contactlensintolerantie en het verschil in de refractieafwijking tussen beide ogen is groot. Van een bril krijgt Bert hoofdpijn. Eerder kocht hij een bril met speciale aniseikonische glazen. De zorgverzekeraar vindt dat het probleem wel met een bril is op te lossen en heeft de aanvraag afgewezen.

De Geschillencommissie volgt de richtlijn van de beroepsgroep en de hierin opgenomen indicaties. Zorginstituut Nederland heeft het verschil in refractieafwijking tussen beide ogen berekend. De uitkomst hiervan is dat het verschil in refractieafwijking tussen beide ogen niet groot genoeg is voor refractiechirurgie. Ook één van de andere afwijkingen die volgens de richtlijn aanspraak geven op refractiechirurgie is niet aan de orde. Bert heeft zijn stelling dat bij hem een andere afwijking (aniseikonie) speelt, niet onderbouwd met stukken. Alleen de melding dat hij een bril heeft gekocht met speciale glazen is niet voldoende. Verder is geen sprake van een uitzonderingssituatie zoals genoemd in de richtlijn. Bert heeft namelijk geen neusbrug- en/of oorafwijking of een allergie. Ook heeft hij niet aannemelijk gemaakt dat hij hoofdpijn krijgt door het dragen van een bril en geen bril kan dragen. De commissie vindt dat de zorgverzekeraar de aanvraag terecht heeft afgewezen.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen staat op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201800888.

 

Ombudsman Zorgverzekeringen: Sara heeft een aanvraag ingediend voor vergoeding van een PTED (Percutane Transforaminale Endoscopische Disectomie) operatie in Duitsland. De zorgverzekeraar heeft vergoeding hiervan afgewezen. Sara is het hier niet mee eens.

De PTED operatie voldoet niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De minister heeft de PTED operatie voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering. Deze voorwaardelijke toelating geldt van 1 januari 2016 tot 1 december 2020. De voorwaarde is dat patiënten meedoen aan onderzoek naar de effectiviteit van deze zorg in één van de deelnemende ziekenhuizen. Sara wil de operatie laten uitvoeren in een Duits medisch centrum. Dit medisch centrum hoort niet bij de ziekenhuizen die meedoen aan het onderzoek naar de effectiviteit. De zorgverzekeraar heeft dan ook terecht de aanvraag voor vergoeding van de PTED operatie afgewezen. De Ombudsman Zorgverzekeringen heeft Sara gewezen op de ziekenhuizen die wél meedoen aan het onderzoek naar de effectiviteit. Zij heeft hiervoor een nieuwe verwijzing nodig van haar huisarts.

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar over medisch specialistische zorg? En komt u er samen niet uit? Leg dan uw klacht aan ons voor.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Ik ben vierenveertig jaar oud. Heb ik recht op vergoeding van een volgende IVF-behandeling?

Nee, de leeftijdsgrens voor vergoeding van vruchtbaarheid gerelateerde zorg ligt op drieënveertig jaar. Is bij het bereiken van die leeftijd al sprake van een lopende IVF-poging, dan mag u deze nog afmaken.

Ik heb een ovariumcarcinoom stadium III. Heb ik recht op vergoeding van Hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC)?

HIPEC is per 1 januari 2020 voorwaardelijk toegelaten tot de basisverzekering voor een periode van zeven jaar. Voorwaarden om voor vergoeding in aanmerking te komen zijn (1) dat sprake moet zijn van een patiënt met stadium III ovariumcarcinoom bij wie (bijna) al het tumorweefsel is verwijderd. (2) Verder moet de patiënt deelnemen aan het onderzoek naar de (kosten) effectiviteit van het toevoegen van HIPEC aan primaire debulking. De patiënt kan voor dit onderzoek terecht in één van de deelnemende ziekenhuizen.

Ik heb last van mijn knie en heb een afspraak gemaakt in het ziekenhuis voor een onderzoek aan mijn knie. Ik heb hiervoor geen verwijzing van mijn (huis)arts. Heb ik recht op vergoeding van het onderzoek aan mijn knie?

Nee, voor (niet acute) medisch specialistische zorg moet u vooraf een verwijzing hebben van uw (huis)arts. Dit is bepaald in artikel 14 van de Zorgverzekeringswet. In dit artikel staat dat de zorgverzekeraar in zijn verzekeringsvoorwaarden moet regelen dat (niet acute) medisch specialistische zorg alleen toegankelijk is na verwijzing van de huisarts.