Mondzorg

Verzekerden tot 18 jaar krijgen de meeste tandartskosten uit de basisverzekering vergoed. De meeste behandelingen voor volwassenen worden niet vergoed.

De basisverzekering vergoedt veel verschillende tandheelkundige behandelingen.

Mondzorg voor verzekerden tot 18 jaar
De basisverzekering dekt een uitgebreid pakket behandelingen. Bijvoorbeeld periodieke controle, tandsteen verwijderen, vullingen en chirurgische tandheelkundige hulp.

Mondzorg voor verzekerden vanaf 18 jaar
De basisverzekering dekt de kosten van chirurgische tandheelkundige hulp, röntgenonderzoek en uitneembare kunstgebitten. Voor mensen boven 18 jaar zit de periodieke controle niet in het basispakket.

Mondzorg voor alle verzekerden
De basisverzekering vergoedt bijzondere tandheelkundige zorg bij ernstige (ontwikkelings)stoornissen of afwijkingen van de mond.

Aanvullende tandartsverzekering
Wilt u meer kosten voor de tandarts vergoed krijgen? Dan kunt u een aanvullende verzekering afsluiten bij uw zorgverzekeraar. Welke behandelingen en hoeveel u vergoed krijgt, verschilt per verzekeraar.

Een probleem met uw zorgverzekeraar?
Bent u het niet eens met een beslissing van uw zorgverzekeraar over de vergoeding van mondzorg? Of over het in rekening brengen van een eigen bijdrage voor mondzorg? Dan kunt u een klacht indienen bij uw zorgverzekeraar. Komt u er samen niet uit? Leg uw probleem dan voor aan de SKGZ.

In de praktijk

Zorgverzekeraar handhaaft standpunt: zonder verzekering geen vergoeding

Evelien heeft per 1 januari haar tandartsverzekering opgezegd. Deze tandartsverzekering kent een dekking voor tandongevallen.

Op 30 december valt Evelien met haar fiets. Vooralsnog lijkt het mee te vallen. Maar na de feestdagen is Evelien toch maar naar haar tandarts gegaan. Die verwees haar door naar de kaakchirurg. Die stelde op 24 januari vast dat één kies zo beschadigd is, dat deze vervangen moet worden door een implantaat.
Evelien vraagt de verzekeraar de kosten te vergoeden. De verzekeraar wijst dit af, omdat in de polisvoorwaarden staat dat het ongeval én de behandeling in de looptijd van de verzekering moet plaatsvinden. Evelien vindt dit oneerlijk. Zij viel op 30 december en kon de behandeling door de feestdagen niet voor 1 januari ondergaan. Zij vraagt zich af waarvoor zij dan de maand december nog premie heeft betaald. Evelien vraagt de Ombudsman Zorgverzekeringen te bemiddelen.

De ombudsman vraagt de zorgverzekeraar of hij Evelien uit coulance een vergoeding wil geven. De zorgverzekeraar wijst dit af. De zorgverzekeraar blijft bij de voorwaarden van de verzekering. De verzekeringsvoorwaarden gelden voor alle verzekerden en hij maakt hierop geen uitzondering.

De ombudsman ziet geen ruimte voor verdere bemiddeling en wijst Evelien op de mogelijkheid om de rechter of de Geschillencommissie Zorgverzekeringen nog om een uitspraak te vragen.

 
Toewijzing Geschillencommissie: multidisciplinaire diagnostiek voldoende voor orthodontische behandeling

Eef heeft een palatumbeet met schade. Op advies van haar tandarts heeft zij hiervoor een orthodontist geraadpleegd, die een behandelplan opstelde met onder andere een kaakoperatie.
De zorgverzekeraar keurde de aanvraag voor deze behandeling goed.

Daarna heeft Eef een kaakchirurg geraadpleegd. Deze was van mening dat Eef ook kon worden behandeld zonder operatie. Hierop heeft er overleg plaatsgevonden tussen de kaakchirurg en de orthodontist. Daarna werd ook een consult bij de implantoloog ingepland, aangezien zijn werkzaamheden ook onderdeel zouden uitmaken van het behandelplan. Nadat werd vastgesteld dat een behandeling zonder operatie mogelijk was, heeft de orthodontist een alternatief behandelplan opgesteld. Dit behandelplan bestond uit het aanbrengen van botankers om tanden en kiezen te kunnen verplaatsen. Eef heeft hiervoor een nieuwe aanvraag ingediend bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen omdat volgens hem niet langer sprake is van een multidisciplinaire behandeling. Volgens de zorgverzekeraar is dit een voorwaarde om een orthodontische behandeling uit de basisverzekering te vergoeden. Eef is het niet eens met de beslissing van de zorgverzekeraar en vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen om een uitspraak.

De commissie stelt vast dat partijen het erover eens zijn dat Eef een indicatie heeft voor bijzondere tandheelkunde. De vraag is of wordt voldaan aan de voorwaarde: ‘waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is.’ Hoewel er geen sprake meer is van medebehandeling, is er wel sprake geweest van medediagnostiek. Immers bij het tweede behandelplan waren de kaakchirurg, de orthodontist en de implantoloog betrokken. De commissie oordeelt dat wordt voldaan aan de voorwaarden en stelt Eef in het gelijk.

Deze beslissing van de commissie is gelijk aan het advies dat Zorginstituut Nederland in deze zaak heeft uitgebracht. Een advies van het Zorginstituut is verplicht als een zaak over de dekking van de basisverzekering gaat.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201701946. Onder hetzelfde nummer vindt u ook het advies van Zorginstituut Nederland.

Heeft u een probleem waar u met uw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kunt u dit aan ons voorleggen.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Welke kosten voor mondzorg dekt de basisverzekering voor jongeren tot 18 jaar?

Voor jongeren tot 18 jaar dekt de basisverzekering de kosten van de volgende behandelingen:

  • periodieke controle (periodiek preventief onderzoek): één keer per jaar, tenzij de tandarts of mondhygiënist vindt dat meer keren per jaar nodig is;
  • een incidenteel consult (een afspraak tussen de periodieke controles door);
  • tandsteen verwijderen;
  • fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen (grote-mensen-tanden en -kiezen): maximaal twee keer per jaar, tenzij meer keren per jaar nodig is;
  • verzegeling van kauwvlakken;
  • behandeling van het parodontium (weefsel dat de tand of kies in de kaak bevestigt);
  • verdoving;
  • wortelkanaalbehandeling;
  • vullingen;
  • behandeling bij klachten over het kaakgewricht;
  • plaatjes en frameprothesen;
  • kronen, bruggen en implantaten: alleen bij niet aangelegde of door een ongeval geheel verloren fronttanden;
  • chirurgische tandheelkundige hulp, behalve implantaten;
  • röntgenonderzoek, behalve bij orthodontische hulp (beugeltandarts).

De overheid bepaalt wat de zorgverkering moet dekken. De vergoeding voor mondzorg voor jongeren tot 18 jaar staat beschreven in artikel 2.7, vierde lid van het Besluit zorgverzekering.

Wat is bijzondere tandheelkunde?

Bijzondere tandheelkunde kan een verzekerde krijgen bij een ernstige aandoening waardoor deze zonder die zorg de tanden en kiezen niet voldoende kan gebruiken.

De basisverzekering dekt bijzondere tandheelkundige zorg als een verzekerde:

  • een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of later gekregen afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft;
  • een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft;
  • een medische behandeling moet ondergaan, waarvan het resultaat medeafhankelijk is van tandheelkundige zorg.

De overheid bepaalt wat de zorgverkering moet dekken. De vergoeding voor bijzondere tandheelkundige zorg staat beschreven in artikel 2.7, lid 1 van het Besluit zorgverzekering.

Om welke afwijkingen gaat het bij bijzondere tandheelkunde?

Bij de zeer ernstige tandheelkundige afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp nodig is, gaat het vaak om de volgende afwijkingen:

  • een oligodontie (ontbreken van meerdere tanden), waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis;
  • een amelogenesis imperfecta (afwijking van het tandglazuur) van ernstige aard, dan wel een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard, een en ander tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd;
  • een kaakorthopedische afwijking, maar alleen als deze behoudens medische contra-indicatie, door middel van een osteotomie (chirurgische ingreep waarbij een stuk bot wordt doorgesneden) gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een prothetische voor- of nabehandeling noodzakelijk is;
  • ernstige cranio-mandibulaire dysfunctie (klachten die uitgaan van het kaakgewricht en/of kauwspieren);
  • een blijvend dento-alveolair defect (een defect ten gevolge van) een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of een frameprothese;
  • een cheiloschisis, gnathoschisis of palatoschisis (gespleten lip-kaak en/of gehemelte);
  • een oro-maxillo-faciaal defect (een uitgebreid defect aan de mond of kaak of het aangezicht), maar alleen als de toestand van het tand-kaakmondstelsel tot stabilisatie is gekomen.

(Bron: Zorginstituut Nederland)

Dekt de basisverzekering de kosten voor de beugeltandarts?

De beugeltandarts (orthodontische hulp) valt alleen onder de bijzondere tandheelkunde als er sprake is een zeer ernstige ontwikkelingsstoornis of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medebehandeling door andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Er geldt alleen een vergoeding als het gaat om de behandeling van een zeer ernstige afwijking die vergelijkbaar is met een schisisafwijking (gespleten lip-kaak- en gehemelte).

De overheid bepaalt wat de zorgverkering moet dekken. Bijzondere orthodontische hulp staat beschreven in artikel 2.7, lid 3 van het Besluit zorgverzekering.

Geldt er een eigen bijdrage voor mondzorg?

Ja, voor sommige behandelingen geldt een eigen  bijdrage. Het gaat om:

  • een eigen bijdrage van 25% van de kosten voor een kunstgebit (uitneembare volledig prothese) bij de tandarts of tandprotheticus voor een verzekerde van 18 jaar en ouder.
  • een eigen bijdrage van 10% van de kosten voor een kunstgebit op implantaten in de onderkaak. Voor de bovenkaak geldt een percentage van 8%.
  • een eigen bijdrage van 10% van de kosten voor reparatie of overzetting van een volledig kunstgebit.

De overheid bepaalt wat de zorgverkering moet dekken. De eigen bijdrage voor mondzorg staat beschreven in artikel 2.31 van de Regeling zorgverzekering.

Daarnaast vallen de kosten van tandheelkundige hulp onder het verplicht eigen risico.