Persoonsgebonden budget

Wilt u zelf bepalen van wie u zorg krijgt? En ook waar en wanneer? Dat kan met een persoonsgebonden budget.

Een persoonsgebonden budget is geld waarmee u zelf zorg inkoopt. U kunt dan kiezen welke zorg u krijgt en van wie. De zorg moet wel voldoen aan voorwaarden.

Een persoonsgebonden budget voor wijkverpleging valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw). Het heet daarom ook wel een Zvw-budget. Of een persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (pgb vv). Hiermee kunt u de volgende zorg inkopen:

Wilt u geen persoonsgebonden budget? Dan krijgt u zorg in natura. Uw zorgverzekeraar kiest dan een zorgaanbieder voor u.

Bent u het niet eens met een beslissing van uw zorgverzekeraar over het pgb vv? Bijvoorbeeld over de hoogte van het budget? Dan kunt u een klacht indienen bij uw zorgverzekeraar. Komt u er samen niet uit? Leg uw probleem dan voor aan de SKGZ.

In de praktijk

Klacht opgelost: de zorgverzekeraar is bereid het aangevraagde budget alsnog deels toe te kennen

Cari heeft een persoonsgebonden budget via de gemeente. Dit budget is onvoldoende voor de zorg die Cari nodig heeft. Cari heeft ook lichamelijke beperkingen als gevolg van onder meer diabetes. Daarom heeft zij ook een persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging bij de zorgverzekeraar aangevraagd. De zorgverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat de zorg niet zou vallen onder de Zorgverzekeringswet. Cari is het daarmee niet eens en heeft de Ombudsman Zorgverzekeringen gevraagd om te bemiddelen.

De ombudsman vraagt de zorgverzekeraar om uitleg. Daarbij wijst de ombudsman de zorgverzekeraar op de informatiekaart "afbakening Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en wijkverpleging Zorgverzekeringswet" van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Daarop laat de zorgverzekeraar weten dat hij zijn afwijzing met betrekking tot ‘persoonlijke verzorging’ handhaaft. Deze zorg wordt al via de gemeente betaald. Wat betreft de aangevraagde ‘verpleging’ erkent de zorgverzekeraar dat de verpleegkundige handelingen met betrekking tot diabetes zorg een geneeskundig risico betreft. Om die reden is de zorgverzekeraar bereid de verpleging van 2 uur en 15 minuten alsnog met terugwerkende kracht aan Cari toe te kennen.
 
Geschillencommissie wijst verzoek deels toe: zorgverzekeraar heeft vermindering uren niet zorginhoudelijk onderbouwd
Hans heeft darmkanker. Hiervoor is hij diverse keren geopereerd. Hij heeft een stoma die op een goede dag minstens twintig keer moet worden vervangen. Op slechte dagen gaat het zelfs om dertig keer per dag. Hans heeft dagelijks hulp nodig bij de verzorging van zijn persoonlijke hygiëne. De indicerend wijkverpleegkundige heeft een zorgplan opgesteld. De wijkverpleegkundige komt in het zorgplan uit op zeven uren Persoonlijke Verzorging per week. De zorgverzekeraar stelt echter dat twee uur per week voor douchen en onvoorziene zaken voldoende is. Volgens de zorgverzekeraar is de wijkverpleegkundige het hiermee eens. Hans is het niet eens met de beslissing van de zorgverzekeraar en vraagt de Geschillencommissie Zorgverzekeringen op een uitspraak.

De commissie behandelt de zaak en vraagt Zorginstituut Nederland om advies. Dat is zo geregeld in de Zorgverzekeringswet. Het Zorginstituut is van mening dat in het zorgplan de aangevraagde zorg is onderbouwd aan de hand van verpleegkundige diagnoses. Op grond hiervan bestaat een indicatie voor zeven uren Persoonlijke Verzorging per week. De twee uren zorg die door de verpleegkundig adviseur van de ziektekostenverzekeraar zijn bepaald, zijn volgens het Zorginstituut niet zorginhoudelijk onderbouwd. Het Zorginstituut adviseert daarom het verzoek van Hans toe te wijzen.

De zorgverzekeraar heeft daarna de commissie nog de e-mailwisseling met de verpleegkundige gestuurd. Ook daarin staat geen zorginhoudelijke onderbouwing. De commissie besluit het advies van het Zorginstituut over te nemen en Hans gelijk te geven. Hans heeft ook nog gevraagd om een vergoeding uit zijn aanvullende verzekering. Dit verzoek wijst de commissie af, omdat de aanvullende verzekering geen persoonsgebonden budget kent.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201701111. Onder hetzelfde nummer vindt u ook het advies van Zorginstituut Nederland.

Heeft u een probleem waar u met uw zorgverzekeraar niet uitkomt, dan kunt u dit aan ons voorleggen.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Mag de zorgverzekeraar het geld van mijn persoonsgebonden budget verrekenen met openstaande betalingen?

Ja, dat mag. Een openstaande betaling is een bedrag dat u nog moet betalen aan de zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld de verzekeringspremie. Of zorgkosten die onder het eigen risico vallen. Als uw verzekeraar een openstaande betaling wil verrekenen, krijgt u misschien minder budget.

Wat zijn de voorwaarden voor een persoonsgebonden budget voor wijkverpleging (pgb vv)?

De voorwaarden voor een pgb vv zijn:

  • U heeft een indicatie voor wijkverpleging.
  • De indicatie is maximaal 3 maanden oud.
  • De indicatie is gesteld door een bevoegd wijkverpleegkundige.
  • U kunt motiveren waarom u een persoonsgebonden budget wilt.
  • U kunt het persoonsgebonden budget beheren. Dat wil zeggen: contracten afsluiten met zorgverleners, de zorg inplannen, controleren of zorgverleners zich aan de afspraken houden, enzovoort.
Welke soorten persoonsgebonden budget zijn er?

De zorgverzekering kent één persoonsgebonden budget: het persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging. Dit budget vraagt u aan bij de zorgverzekeraar.
Daarnaast zijn er 3 andere soorten persoonsgebonden budgetten. Waar u moet zijn, hangt af van de zorg die u nodig heeft:

  • persoonsgebonden budget voor jeugdhulp. U vraagt dit budget aan bij de gemeente
  • persoonsgebonden budget voor de Wet maatschappelijke ondersteuning. Dit budget vraagt u aan bij de gemeente.
  • persoonsgebonden budget voor de Wet langdurige zorg. Dit budget vraagt u aan bij het zorgkantoor.
Krijg ik bij een persoonsgebonden budget het geld zelf?

Nee, u krijgt het geld niet op uw rekening eigen gestort. Uw zorgverzekeraar betaalt uw zorgverleners uit uw budget.