Plastische chirurgie

Behandelingen met een plastisch chirurgisch karakter worden onder voorwaarden vergoed vanuit de zorgverzekeringen. Plastische chirurgie met alleen een cosmetisch karakter wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.

Wat is plastische chirurgie?
Behandelingen met een plastisch chirurgisch karakter worden meestal uitgevoerd door een medisch specialist. Ook dan vallen deze behandelingen niet onder de ‘normale’ regels voor medisch specialistische zorg. Hiervoor is de aard van de behandeling bepalend. Een vorm- of aspectveranderde ingreep (bijvoorbeeld een ooglidcorrectie) is plastische chirurgie. Of de oogarts of de plastisch chirurg de ooglidcorrectie uitvoert maakt hiervoor niet uit.

Wanneer wordt plastische chirurgie vergoed?
Plastische chirurgie kan onder voorwaarden vergoed worden vanuit de basisverzekering. Er moet een verzekeringsindicatie bestaan en de behandeling mag niet onder de uitsluitingen vallen. Vaak moet u daarom vooraf toestemming voor de behandeling vragen aan de zorgverzekeraar. Ook moet de behandeling doelmatig zijn.

 

In de volgende situaties bestaat er een verzekeringsindicatie:

U heeft een afwijking in het uiterlijk die samen gaat met een aantoonbare lichamelijke functiestoornis;

U heeft een verminking die het gevolg is van een ziekte, ongeval of geneeskundige ingreep;

U heeft verlamde of verslapte bovenoogleden die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg hebben. Of die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;

U heeft bepaalde aangeboren misvormingen;

U heeft primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.

Specifieke regels gelden voor het operatief plaatsen, vervangen en verwijderen van een borstprothese.


Hoe wordt een verzekeringsindicatie beoordeeld?

Bij de beoordeling van de verzekeringsindicatie wordt gebruik gemaakt van de Werkwijzer van Artsen voor Volksgezondheid (VAV). Hierin staat onder andere hoe een begrip als ‘aantoonbare lichamelijke functiestoornis’ moet worden uitgelegd. Dit verschilt namelijk per lichaamsdeel. Voor een buikwandcorrectie moet de buikhuid tenminste een kwart van de lengteas van het bovenbeen moet bedekken. Dit is door de wetgever bepaald. Ook onbehandelbaar smetten vormt in dit verband een verzekeringsindicatie. Voor een ander lichaamsdeel geldt een andere uitleg. Bijvoorbeeld bij een bovenooglidcorrectie. Dan wordt beoordeeld of er een ernstige beperking van het gezichtsveld is.

Aanvullend verzekeren voor plastische chirurgie
Het kan zijn dat een aanvullende verzekering behandelingen met een plastisch chirurgisch karakter dekt. Dat kunnen ook behandelingen met een cosmetisch karakter zijn. De vergoeding is meestal een vast bedrag per kalenderjaar of voor de gehele looptijd van de verzekering.

Uit de praktijk

Geschillencommissie: nadere invulling functiestoornis bij rolstoelgebondenheid.
Gerda is na een dwarsleasie rolstoelgebonden. Zij heeft rugklachten en last van smetplekken. Ook heeft zij problemen als zij zich moet verplaatsen. Zij wil graag een buikwandcorrectie. De voorwaarden voor plastische chirurgie kunnen volgens Gerda niet bij haar worden toegepast. Dit in verband met haar handicap. De zorgverzekeraar stelt dat een verzekeringsindicatie voor een buikwandcorrectie ontbreekt. Volgens de zorgverzekeraar is geen sprake van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking. De rugklachten zijn niet aan te merken als een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. En de overhang van het buikschort is niet zodanig dat deze leidt tot een ernstige bewegingsbeperking.

Het Zorginstituut gaf advies in deze zaak. Hieruit blijkt dat de overhang van de buikshort bij Gerda niet op dezelfde manier kan worden getoetst als bij niet-rolstoelgebonden personen. Daarom moet de aanvraag worden beoordeeld aan de hand van de algemeen geldende voorwaarden voor plastische chirurgie. En niet aan de specifieke invulling hiervan voor een buikwandcorrectie.

Uit de aanvullende verklaring van de fysiotherapeut blijkt dat er wél functiebeperkingen zijn. Deze beperkingen zijn er vooral als verzoekster zich moet verplaatsen. De oorzaak is het huidoverschot dat in de weg zit. Hierdoor is het lichaam minder belastbaar en dit maakt het trainen van de ‘core stability’ moeilijker. Dit zorgt ervoor dat Gerda in een vicieuze cirkel komt. Daarom bestaat in deze bijzondere situatie aanspraak op de gevraagde behandeling.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl onder nummer SKGZ201800496

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar? En komt u er samen niet uit? U kunt uw probleem aan ons voorleggen.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Ik heb lichamelijke klachten en vermoed dat mijn borstprotheses lekken. Ik wil deze daarom laten vervangen. De zorgverzekeraar heeft mijn aanvraag afgewezen. Kan dat, nu de protheses al meer dan dertig jaar oud zijn? De kosten zijn toen wel vergoed, vanwege psychisch lijden.

Vervanging van borstprothesen wordt nu minder vaak vergoed dan toen. Psychisch lijden is namelijk geen verzekeringsindicatie meer. Voor de verwijdering van borstprothesen kan een verzekeringsindicatie bestaan. Deze moet dan wel zijn vastgesteld. Denk hierbij bijvoorbeeld aan ernstige kapselvorming (Baker klasse IV). Of als de siliconen protheses lekken of gescheurd zijn. Alleen het vermoeden van lekkage is niet voldoende.

Onder welke voorwaarden komt een buikwancorrectie voor vergoeding in aanmerking?

Als een verzekeringsindicatie bestaat in de vorm van verminking of een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. Verminking is in dit verband aan de orde in geval van een ernstige misvorming. Dit is vergelijkbaar met een derdegraads verbranding, of een score van 3 volgens de Pittsburgh Rating Scale. Een aantoonbare lichamelijke functiestoornis kan ook een reden zijn. Het gaat dan om onbehandelbaar smetten of om een ernstige bewegingsbeperking. Hierbij bedekt de overhang van het buikschort ten minste een kwart van de lengteas van het bovenbeen. Ook moet de behandeling doelmatig zijn. Dat geldt als de BMI 30 of minder is. De BMI moet ook minimaal twaalf maanden stabiel zijn.