Stand van de wetenschap en praktijk

Zorg wordt alleen verstrekt of vergoed op grond van de basisverzekering als deze voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Maar wat wordt hiermee nu precies bedoeld?

Van zorg die voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ is wetenschappelijk bewezen dat deze op de langere termijn veilig en effectief is
Ook is met onderzoek vastgesteld dat deze zorg een meerwaarde heeft ten opzichte van zorg die al in het verzekerde pakket van de basisverzekering zat. Dit geldt niet alleen voor behandelingen, maar ook voor bijvoorbeeld medische hulpmiddelen. Dit bewijs wordt verzameld tijdens wetenschappelijke onderzoeken. Al het onderzoek dat wereldwijd wordt gedaan, wordt bij de beoordeling betrokken. Ook wordt gekeken naar de (inter)nationale richtlijnen die zijn opgesteld door de beroepsgroepen. De publicatiedatum van het doorslaggevende onderzoek is bepalend voor de opname in het verzekerde pakket van de basisverzekering.

Per aandoening, ziekte of diagnose wordt onderzocht of zorg daarvoor voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’
Het kan namelijk zo zijn dat zorg, bijvoorbeeld een bepaalde vorm van chemotherapie, effectief is voor de behandeling van een vorm van darmkanker, maar niet voor leverkanker. De zorg voldoet dan aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’ bij de behandeling van darmkanker. Voor patiënten met leverkanker is de behandeling met die vorm van chemotherapie niet passend en iemand met die ziekte is hierop niet aangewezen.

Zorg die het verzekerde pakket van de basisverzekering instroomt gaat behoren tot het behandelarsenaal van de beroepsgroep die deze verleent
De behandeling bij darmkanker uit het voorbeeld gaat dan behoren tot de zorg zoals oncologen en internisten ‘plegen te bieden’. Dit is een ander criterium uit de wet.

Wat als het niet verantwoord of mogelijk is om wetenschappelijk onderzoek te doen?
Soms is het ethisch niet verantwoord wetenschappelijk onderzoek te doen. Of is bijvoorbeeld de patiëntengroep zeer klein. In dat geval worden lagere eisen gesteld aan het onderzoek. De mening van gezaghebbende deskundigen kan dan een rol gaan spelen in de beoordeling.

Niet alle zorg kan wetenschappelijk worden beoordeeld. Een voorbeeld hiervan is het ziekenvervoer. Dit vervoer komt voor verstrekking of vergoeding in aanmerking op basis van de ‘praktijk’.

Op dezelfde manier als zorg het verzekerde pakket instroomt, kan deze ook uitstromen.

De zorgverzekeraar beoordeelt of zorg aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ voldoet
De zorgverzekeraar controleert dit bijvoorbeeld als iemand een nieuwe en innovatieve behandeling wil ondergaan. Of als iemand een aanvraag doet voor een hulpmiddel dat nieuw is op de markt. In sommige gevallen is dan (nog) niet wetenschappelijk bewezen dat die zorg veilig en effectief is op de langere termijn. In dat geval hoeft de zorgverzekeraar de behandeling of het hulpmiddel niet te vergoeden. De zorgverzekeraar kan het Zorginstituut bij zijn beoordeling betrekken.

Zorginstituut Nederland stelt de kaders
Het is niet wenselijk dat elke zorgverzekeraar de beoordeling aan de hand van de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ op een andere manier uitvoert. Daarom heeft het Zorginstituut het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ uitgebracht. Hierin staat welke stappen moeten worden gevolgd.

Het Zorginstituut is tevens de pakketbeheerder. Eén van zijn taken is de minister gevraagd en ongevraagd te adviseren over het opnemen in de basisverzekering van een bepaalde vorm van zorg. Het advies kan bijvoorbeeld zijn een nieuwe zorgvorm voorwaardelijk tot het verzekerde pakket toe te laten zodat hiernaar onderzoek kan worden gedaan.

Daarnaast is het Zorginstituut de bij wet aangewezen adviseur van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen in individuele zaken. Behandelt de Geschillencommissie een geschil waarbij de vraag is of bepaalde zorg in het verzekerde pakket van de basisverzekering zit? Dan moet de Geschillencommissie het Zorginstituut om advies vragen. Ook beoordeelt het Zorginstituut of er een (verzekerings)indicatie is. Dit betekent dat het Zorginstituut kijkt of zorg voldoet aan de voorwaarden voor verstrekking of vergoeding.

 

Uit de praktijk

Geschillencommissie Zorgverzekeringen: geen vergoeding voor een behandeling die niet voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’.  

Peter heeft prostaatkanker en onderging daarvoor chemotherapie in een Nederlands ziekenhuis. Helaas gaf deze behandeling voor hem niet het gewenste resultaat. Peter heeft gehoord van een innovatieve behandeling in Duitsland, die mogelijk de kwaliteit van leven verbetert. Bij deze behandeling wordt Lutetium-177-PSMA (PSMA) toegediend om de tumoren gericht te bestrijden. Peter wil deze behandeling ondergaan, maar zijn zorgverzekeraar geeft hem hiervoor geen toestemming. De Geschillencommissie vraagt het Zorginstituut om advies. Het Zorginstituut  laat weten dat er meerdere wetenschappelijke studies naar deze behandeling zijn gedaan. Uit deze wetenschappelijke studies blijkt dat er aanvullend onderzoek nodig is naar de effectiviteit van de behandeling. Daarom voldoet de behandeling op dit moment (nog) niet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. De behandeling komt daarom (nog) niet voor vergoeding in aanmerking.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl/ onder nummer SKGZ201901352

 

Geschillencommissie Zorgverzekeringen: een behandeling die plaatsvindt nadat is vastgesteld dat deze voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’ moet worden vergoed vanuit de basisverzekering.

Jamilla heeft eierstokkanker en ondergaat hiervoor chemotherapie in Nederland. Volgens haar arts komt zij in aanmerking voor zogenaamde interval debulking. Bij deze ingreep wordt het tumorweefsel operatief verwijderd. Uit recent onderzoek blijkt dat als deze ingreep wordt gecombineerd met een intraperiotoneale chemotherapie, de overlevingskans met 10% stijgt. Deze behandeling wordt ook wel de OVHIPEC procedure genoemd.

Jamilla besluit naar een arts in België te gaan die al bekend was met deze procedure. Eind januari 2018 ondergaat Jamilla haar behandeling. De zorgverzekeraar wil de kosten niet vergoeden en trekt de beschikbare onderzoeksresultaten in twijfel. Volgens de zorgverzekeraar is het nog te vroeg om te concluderen dat deze behandeling voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’.

De Geschillencommissie vraagt het Zorginstituut om advies. Het Zorginstituut laat de commissie hierop weten dat de behandeling vanaf 18 januari 2018 voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Jamilla onderging de behandeling na 18 januari 2019. Daarom beslist de Geschillencommissie dat de zorgverzekeraar de behandeling moet vergoeden op grond van de basisverzekering.

Deze uitspraak van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen is gepubliceerd op www.kpzv.nl/ onder nummer SKGZ201800089.

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar? En komt u er samen niet uit? Dien dan uw klacht bij ons in.
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Mijn arts voert deze behandeling al jaren uit en heeft honderden tevreden patiënten. Kan de zorgverzekeraar dan toch tot de conclusie komen dat de behandeling niet bewezen effectief is?

Ja, dat kan. Om te beoordelen of een behandeling van een bepaalde aandoening voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk moet namelijk worden gekeken naar de wetenschappelijke literatuur die daarover beschikbaar is. Het kan dus zijn dat een behandeling in individuele gevallen tot een positief resultaat leidt, maar dat niet is aangetoond dat die behandeling ook voldoet aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Bijvoorbeeld omdat hiernaar nog geen onderzoek is gedaan, terwijl dit, gelet op de patiëntengroep, wel mogelijk is.