Verschil tussen eigen risico en eigen bijdrage

Het eigen risico en de eigen bijdrage zijn twee verschillende dingen. De meeste zorg in het basispakket valt onder het eigen risico. Voor sommige zorg geldt daarnaast een eigen bijdrage. Het verschil wordt hierna toegelicht.

Voor verzekerden tot 18 jaar geldt geen eigen risico
Dit geldt voor alle zorg uit het basispakket.

Vanaf 18 jaar en ouder geldt een verplicht eigen risico van € 385 per kalenderjaar
Het eigen risico geldt voor de meeste zorg die wordt vergoed vanuit de basisverzekering. De eerste € 385 aan zorgkosten per kalenderjaar betaalt u zelf. U betaalt geen eigen risico voor een consult van de huisarts, verloskundige zorg en kraamzorg. Voor bijvoorbeeld ziekenhuiszorg en medicijnen betaalt u wel het eigen risico.

Naast het verplicht eigen risico kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico van maximaal € 500 per kalenderjaar. Bij een vrijwillig eigen risico krijgt u korting op uw premie. Wordt gekozen voor het maximale vrijwillig eigen risico? Dan betaalt u de eerste € 885 aan zorgkosten per kalenderjaar zelf.

De rekeningen voor het eigen risico lopen niet altijd gelijk aan het kalenderjaar
De behandeldatum of afleverdatum is meestal bepalend voor het eigen risico. Heeft u zorg gehad? Dan valt deze zorg onder het eigen risico van het jaar waarin u deze zorg ontving. Doordat zorgkosten niet altijd meteen worden gedeclareerd kan het zijn dat u de rekening in het volgende kalenderjaar ontvangt.

Voor medisch specialistische zorg is dit anders. Is de zorg verdeeld over meer dan één kalender jaar? Dan is de openingsdatum van de DBC waarmee de behandeling wordt gedeclareerd bepalend. Hierdoor kan het voorkomen dat in een bepaald kalenderjaar geen bezoek is gebracht aan de medisch specialist in het ziekenhuis, maar toch het eigen risico over dat jaar moet worden betaald. Het is goed hier rekening mee te houden bij de keuze voor een vrijwillig eigen risico.

Voor sommige zorg betaalt u een eigen bijdrage
Een eigen bijdrage betekent dat de zorg niet volledig wordt vergoed uit de basisverzekering. U betaalt dan een deel van de kosten zelf. Op het deel dat wél wordt vergoed kan het eigen risico van toepassing zijn. Dit hangt af van het soort zorg en of u het eigen risico van dat jaar al heeft ‘vol gemaakt’. Daarnaast betaalt u nog uw eigen bijdrage. De betaalde eigen bijdrage wordt niet in mindering gebracht op het nog openstaande eigen risico.

Een eigen bijdrage geldt bijvoorbeeld voor bepaalde geneesmiddelen, hulpmiddelen zoals een hoortoestel, een kunstgebit of implantaten, ziekenvervoer en kraamzorg. Soms bestaat vanuit een aanvullende verzekering aanspraak op vergoeding van de eigen bijdrage. Kijk hiervoor in de voorwaarden van de aanvullende verzekering.

Uit de praktijk

Ombudsman Zorgverzekeringen legt werking van de eigen bijdrage en het eigen risico uit

Willem en Leentje zijn een getrouwd stel van ver in de 70. Ze hebben allebei een nieuw kunstgebit nodig en krijgen dit vergoed uit de basisverzekering. Eén kunstgebit kost € 1.100. Hiervan moeten ze € 660 per kunstgebit zelf betalen. Aangezien het om twee nieuwe kunstgebitten gaat moeten ze in totaal € 1.320 betalen. Willem en Leentje begrijpen niet waar die kosten vandaan komen. De kosten worden toch vergoed door de basisverzekering? Ze dienen een klacht in bij de SKGZ.

De Ombudsman Zorgverzekeringen bekijkt de klacht en besluit niet te bemiddelen. De zorgverzekeraar heeft de kosten namelijk op de juiste manier vergoed.

De Ombudsman legt uit Willem en Leentje uit dat 75% van de totale kosten wordt vergoed uit de basisverzekering. Dit betekent dat 25% van de kosten zelf moet worden betaald. Van het bedrag van € 1.100 wordt 75% vergoed. Dit is € 825. Willem en Leentje hadden allebei dat kalenderjaar nog geen andere zorgkosten gemaakt. Dit betekent dat het verplicht eigen risico nog niet was betaald. Het kunstgebit wordt vergoed uit de basisverzekering en hiervoor geldt het verplicht eigen risico. Van de vergoeding van € 825 wordt € 385 verrekend met dit eigen risico. Willem en Leentje betaalden dus allebei € 660 (€ 385 aan verplicht eigen risico en € 275 aan eigen bijdrage) voor het kunstgebit van € 1.100.

Heeft u een probleem met uw zorgverzekeraar over het eigen risico of de eigen bijdrage? En komt u er samen met uw zorgverzekeraar niet uit? Leg uw klacht voor aan de SKGZ. Klacht indienen
Klacht indienen ›

Vraag en antwoord

Waarom betaal ik voor zorg die vergoed wordt uit de basisverzekering?

Iedere verzekerde van 18 jaar en ouder betaalt de eerste € 385 aan zorgkosten zelf. Dit is het verplicht eigen risico. Dit wettelijk verplicht eigen risico wordt berekend per kalenderjaar. De overheid bepaalt elk jaar opnieuw hoe hoog het verplicht eigen risico wordt.

Klopt het dat ik eigen risico betaal en ook een eigen bijdrage?

Voor zorg die wordt vergoed uit de basisverzekering betaalt u meestal eerst het eigen risico. Voor bijvoorbeeld een hoortoestel, een kunstgebit of bepaalde geneesmiddelen betaalt u naast dit eigen risico een eigen bijdrage. Dit deel van de kosten wordt niet vergoed uit de basisverzekering. U betaalt deze kosten zelf. Als u een hoortoestel op basis van het Hoorprotocol aanschaft, wordt 75% van de kosten vergoed uit de basisverzekering. De overige 25% is de eigen bijdrage. Op het deel dat wordt vergoed is het eigen risico van toepassing. Ook deze kosten betaalt u zelf.

 

Voorbeeld: U heeft een zorgverzekering met een eigen risico van € 385 (verplicht eigen risico). Uw tanden zijn slecht en u heeft een kunstgebit nodig. Uw kunstgebit kost € 900. U krijgt hiervoor 75% vergoed van uw zorgverzekeraar, de eigen bijdrage is 25%. Uw eigen bijdrage is dan 25% van € 900 = € 225. Van het bedrag dat overblijft (€ 675), betaalt u de eerste € 385 zelf. Dit is uw verplichte eigen risico. De overgebleven € 290 vergoedt de verzekeraar.

Hoe hoog is mijn eigen risico in 2020?

U heeft in 2020 een verplicht eigen risico van € 385. Soms kunt u via de gemeente een collectieve zorgverzekering afsluiten met de mogelijkheid het eigen risico mee te verzekeren. U betaalt hiervoor dan maandelijks een bedrag en het totaal is lager dan € 385. Dit is voordelig als u het eigen risico ‘vol maakt’, maar zijn uw zorgkosten in het kalenderjaar lager, dan heeft u geen recht op premieteruggave