Uitspraken SKGZ

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de kosten die verband houden met een behandeling in Antwerpen, te weten de plaatsing van Symbios Origin® prothesen in beide knieën - alsmede de kosten van reis en verblijf volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat hierop geen aanspraak, omdat de genoten zorg niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat het plaatsen van de Symbios Origin® knieprothesen niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarmee geen verzekerde prestatie is. Om die reden komen de met de behandeling samenhangende honorariumkosten en de kosten van reis en verblijf evenmin voor vergoeding in aanmerking. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de volledige kosten van de nierdialyse in Suriname te vergoeden ten laste van de zorgverzekering, alsmede vergoeding te verlenen voor de door haar gemaakte kosten van rechtsbijstand. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat ter zake de nierdialyse aanspraak op vergoeding van een bedrag van € 20.165,58. De commissie overweegt dat verzoekster op grond van de voorwaarden van de zorgverzekering aanspraak heeft op 80% van het gemiddeld gecontracteerde tarief, in dit geval € 20.165,58. Verzoekster heeft geen aanspraak op vergoeding van de kosten van rechtsbijstand. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de in Hamburg, Duitsland, uitgevoerde septorhinoplastiek volledig dan wel gedeeltelijk te vergoeden ten laste van de zorgverzekering. Verder heeft verzoekster de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar de door haar vanwege de onderhavige procedure gemaakte kosten dient te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat op het een noch het ander aanspraak. De commissie overweegt dat Verordening (EG) nr. 883/2004 in dit geval geen toepassing vindt en dat moet worden getoetst aan de voorwaarden van de zorgverzekering. Op basis van de artikelen 16 en 21 van de voorwaarden van de zorgverzekering geldt voor medisch specialistische zorg en behandelingen van plastisch chirurgische aard de eis van een gerichte verwijzing en deze ontbreekt. Een verwijzing is niet vereist voor acute zorg of als complicaties zijn opgetreden. In dit geval was daarvan geen sprake. Vergoeding van de kosten van de behandeling werd daarom terecht door de ziektekostenverzekeraar geweigerd. Er bestaat tevens geen aanspraak op vergoeding van de gemaakte kosten vanwege de onderhavige procedure. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoeker heeft bij de ziektekostenverzekeraar nota’s gedeclareerd ter zake Persoonlijke Verzorging. De ziektekostenverzekeraar is na een melding van de gemeente een onderzoek gestart naar de rechtmatigheid van de nota's en is tot de conclusie gekomen dat sprake is van fraude. Vervolgens is een bedrag teruggevorderd en zijn maatregelen tegen hem getroffen. Verzoeker heeft aangevoerd dat hij te goeder trouw heeft gehandeld. De commissie overweegt dat hoewel er diverse vragen opkomen naar aanleiding van de gestelde feiten, dit op zichzelf genomen te weinig is om op dit moment fraude door verzoeker aan te nemen. De commissie is niet bevoegd te treden in de vraag of de zorgaanbieder fraude kan worden verweten of hoe deze een administratie moet voeren. Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding van de door hem gedeclareerde nota’s voor Persoonlijke Verzorging. De door de ziektekostenverzekeraar tegen hem getroffen maatregelen, waaronder de melding in de diverse registers en de beëindiging van de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering, moeten ongedaan worden gemaakt, en de ziektekostenverzekeraar mag de onderzoekskosten niet van verzoeker vorderen. Ook de terugvordering van € 48.509,16 is ten onrechte ingesteld. De commissie kent geen schadevergoeding toe, behoudens in de in artikel 21.2 van het reglement Ombudsman en Geschillencommissie Zorgverzekeringen genoemde situatie en die is hier niet aan de orde. De ziektekostenverzekeraar is wel gehouden verzoeker het betaalde entreegeld van € 37,-- te vergoeden. Voor het overige wijst de commissie het verzoek af.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is het geneesmiddel Cannabis flos Bedrocan® aan hem te vergoeden. Andere geneesmiddelen veroorzaken negatieve bijwerkingen en zijn volgens verzoeker niet effectief. Hij heeft wel baat bij het geneesmiddel Canabis flos Bedrocan®. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat geen vergoeding mogelijk is omdat het geneesmiddel niet is opgenomen in het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. Als niet-geregistreerd geneesmiddel voldoet het niet aan de eis van rationele farmacotherapie. De ziektekostenverzekeraar ziet geen aanleiding om voor verzoeker, in afwijking van de verzekeringsvoorwaarden, een uitzondering te maken op grond van een medische noodzaak. De commissie overweegt dat vanuit de zorgverzekering geen aanspraak bestaat op vergoeding van het geneesmiddel. De commissie volgt hierbij het advies van het Zorginstituut. Daarnaast is geen vergoeding mogelijk vanuit de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie kan niet treden in het coulancebeleid van de ziektekostenverzekeraar. Het verzoek wordt afgewezen

Verzoeker heeft diabetes mellitus type 1 en heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van real time Continue Glucose Monitoring (rt-CGM), namelijk de FreeStyle Libre 3, te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker hierop geen aanspraak. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoeker niet redelijkerwijs is aangewezen op rt-CGM. Hij behoort niet tot de in dat verband aangewezen groepen en de FSL 2 is na de laatste update qua functionaliteit gelijkwaardig aan de FSL 3. Het Zorginstituut heeft echter ook toegelicht dat Flash Glucose Monitoring (FGM) en rt- CGM uitwisselbaar zijn als rt-CGM even duur of zelfs goedkoper is dan FGM. Als rt-CGM duurder is, zijn de systemen niet vanzelfsprekend uitwisselbaar. De commissie overweegt dat het aan partijen is afspraken te maken over de doelmatigheid. Dat is in dit geval gebeurd. Vervolgens is het aan de ziektekostenverzekeraar de doelmatigheid te beoordelen. De commissie kan die beoordeling slechts beperkt toetsen. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat hij een grotere korting heeft bedongen op de FSL 2, waardoor deze goedkoper is dan de FSL 3. In de situatie van verzoeker is de FSL 2 daarom het meest doelmatige hulpmiddel. De ziektekostenverzekeraar heeft – als even doelmatig hulpmiddel – de DexcomOne+ aangeboden. Dit betreft rt-CGM. Verzoeker heeft dit aanbod echter geweigerd. Het voorstel van verzoeker de extra kosten van de FSL 3 zelf te betalen kan niet leiden tot een andere uitkomst. Een dergelijke substitutiemogelijkheid is niet in de verzekeringsvoorwaarden en de wet- en regelgeving opgenomen, zou de doelmatigheidsbeoordeling zinledig maken, en de regierol van de zorgverzekeraar binnen het stelsel aantasten. Het verzoek wordt, gelet op het voorgaande, afgewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden alsnog toestemming te verlenen voor de aangevraagde orthodontische behandeling, ten laste van de zorgverzekering. Bij hem is sprake van een complexe tandheelkundige situatie. De ziektekostenverzekeraar heeft het verzoek om vergoeding afgewezen omdat een verzekeringsindicatie ontbreekt. De commissie overweegt in de eerste plaats dat de kaakchirurgische en de orthodontische behandeling van elkaar moeten worden onderscheiden. De ziektekostenverzekeraar heeft voor de osteotomie toestemming verleend. Verzoeker is hierop redelijkerwijs aangewezen. Voor de orthodontische behandeling is de gevraagde toestemming geweigerd. Het Zorginstituut komt in zijn advies van 13 november 2024 tot de conclusie dat bij verzoeker geen sprake is van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel die vergelijkbaar is met schisis. De commissie ziet geen aanleiding van de conclusie van het Zorginstituut af te wijken en wijst het verzoek af.

Verzoekster heeft in een privékliniek een capsulectomie laten uitvoeren en haar borstprothesen laten verwijderen. Voorafgaand aan de ingreep heeft verzoekster meerdere keren telefonisch contact gehad met een medewerk(st)er van de ziektekostenverzekeraar. Tijdens deze gesprekken is volgens verzoekster nimmer aan haar meegedeeld dat vooraf een aanvraag moet worden ingediend en is haar niet verteld dat de nota aan allerlei eisen moet voldoen. De ziektekostenverzekeraar wijst vergoeding van de kosten af omdat niet voorafgaand aan de ingreep zijn toestemming is verkregen. Tevens is de behandeling niet gedeclareerd met een correcte DBC-code, hetgeen reden is de toestemming te weigeren. De commissie oordeelt dat in de voorwaarden van de zorgverzekering is bepaald dat de kosten worden vergoed als de ingreep vooraf is aangevraagd én de ziektekostenverzekeraar hiervoor ook toestemming heeft gegeven. Bij ontbreken van toestemming stond het de ziektekostenverzekeraar vrij vergoeding te weigeren. Daarnaast geldt dat vermelding van de (correcte) DBC-code op de nota op grond van artikel 35 Wmg verplicht is. Voor zover verzoekster stelt dat zij door de ziektekostenverzekeraar onvolledig is geïnformeerd deelt de commissie deze mening niet. Het verzoek wordt afgewezen.