Zoeken

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de behandeling bij de B12 Kliniek in de periode van 22 september 2022 tot en met 19 april 2023 volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding voor het eerste consult. Ten aanzien van de kosten van de daarop volgende monitoringsconsulten geldt dat deze niet worden vergoed. De commissie overweegt dat verzoekster aanspraak heeft op volledige vergoeding van het eerste consult, ten bedrage van € 366,--, omdat de ziektekostenverzekeraar niet consistent is in zijn uitlatingen over de wijze waarop de vergoeding wordt berekend indien gebruik wordt gemaakt van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee handelt hij in strijd met artikel 13 Zvw en de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Verder volgt de commissie het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij de B12 Kliniek zodat de kosten hiervan niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen.

Verzoeker heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de premie voor 2024 met 15% te verlagen ten opzichte van 2023, onder andere in verband met door de ziektekostenverzekeraar veroorzaakte onnodige bureaucratie. Tevens dient de ziektekostenverzekeraar de premie over de voorafgaande jaren naar rato terug te betalen, waarbij hij de verschuldigde premie moet baseren op de uitgaven die direct zijn gerelateerd aan de zorgplicht. Bij dat laatste gaat het volgens verzoeker om de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat verzoeker kon opzeggen nadat de premieverhoging voor 2024 was aangekondigd, maar dat van hem geen schriftelijke opzegging werd ontvangen. Zou dit anders zijn geweest, dan was de opzegging voor de zorgverzekering geweigerd vanwege de per ultimo 2023 bestaande premieachterstand. Tot een verlaging van de premie of terugbetaling ziet de ziektekostenverzekeraar geen grond. De commissie overweegt dat een deel van de stellingen van verzoeker betrekking heeft op aspecten die bij de toezichthouders thuis horen. Daarnaast betreft het zaken die aan de rechtspersoon zijn voorbehouden. Een en ander heeft feitelijk geen relatie met het geschil, dat gaat over de premieverhoging voor de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering voor 2024. De commissie overweegt ten aanzien daarvan dat verzoeker tijdig werd geïnformeerd over de premieverhoging en de mogelijkheid tot opzegging. Van die mogelijkheid heeft hij geen gebruik gemaakt zodat hij voor 2024 is gebonden aan de gewijzigde premie en voorwaarden. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoeker heeft de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar voor alle soorten vragen over de zorgverzekering of de aanvullende ziektekostenverzekering telefonisch bereikbaar dient te zijn. De ziektekostenverzekeraar heeft meegedeeld dat telefonisch contact alleen mogelijk is bij vragen over zorgdeclaraties. Voor alle andere vragen is hij bereikbaar via de chat of Whatsapp. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Uit de polisvoorwaarden blijkt niet van een keuze, door de ziektekostenverzekeraar, voor een bepaald communicatiemiddel, met uitsluiting van telefonisch contact voor bepaalde vragen. Op de website is ter zake vermeld dat een verzekerde alles online kan regelen, dat voor vragen over zorgdeclaraties ook telefonisch contact kan worden opgenomen, en dat hij voor overige vragen is aangewezen op de chat of Whatsapp, maar deze informatie op de website komt niet overeen met wat in de polisvoorwaarden is vermeld. Artikel 15.2 van de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten TH/NR-027 van de Nederlandse Zorgautoriteit stelt dit evenwel nadrukkelijk als eis. Het voorgaande betekent dat het de ziektekostenverzekeraar niet is toegestaan ten aanzien van verzoeker een beleid te voeren, waarbij – in afwijking van de hetgeen tussen partijen is overeengekomen – voor bepaalde vragen een beperking in de communicatie te hanteren.

Verzoeker heeft zich met rugklachten gewend tot een arts in Essen, Duitsland. De kosten van de operatie die hij daar heeft ondergaan heeft hij bij de ziektekostenverzekeraar gedeclareerd. Deze heeft vergoeding afgewezen omdat een voorafgaande verwijzing ontbreekt. Er is wel een verwijsbrief van de huisarts gedateerd na de operatie. De commissie overweegt dat het hebben van een voorafgaande -gerichte- verwijzing, voor tweedelijnszorg geen formaliteit is. De wetgever heeft deze voorwaarde nadrukkelijk opgenomen in artikel 14, tweede lid, Zvw. Bij ontbreken hiervan werd vergoeding van de kosten terecht door de ziektekostenverzekeraar geweigerd. De commissie wijst het verzoek af.

Verzoekster is van mening dat zij niet terecht kon bij een door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en om die reden volledige vergoeding dient te ontvangen voor de kosten van de door haar bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder afgenomen zorg. Volgens de ziektekostenverzekeraar was de zorg die verzoekster nodig had, tijdig beschikbaar bij een door hem gecontracteerde zorgaanbieder. Hij heeft in dat kader ook een zorgaanbieder genoemd. Verzoekster heeft, mede onder aanhaling van een verklaring van de verwijzende zorgaanbieder van 21 maart 2024, aangevoerd dat de genoemde zorgaanbieder niet geschikt was haar te behandelen. Zij heeft vervolgens ervoor gekozen zich te wenden tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder. De commissie beslist tot toewijzing van het verzoek. Gelet op het contract tussen de verwijzende zorgaanbieder en de ziektekostenverzekeraar, lag het op de weg van de ziektekostenverzekeraar met de door hem gecontracteerde partij afspraken te maken over een eventuele doorverwijzing. De verwijzende zorgaanbieder heeft ervoor gekozen verzoekster door te verwijzen naar een niet door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder, en heeft daarnaast behandeling bij de door de ziektekostenverzekeraar genoemde zorgaanbieder ontraden. De ziektekostenverzekeraar kan verzoekster onder deze omstandigheden niet tegenwerpen dat zij hieraan gevolg heeft gegeven. De in de voorwaarden genoemde korting kan verzoekster om die reden niet worden opgelegd, en zij kan met succes een beroep doen op het bepaalde in artikel A.20, waarmee zij recht heeft op een vergoeding van 100% van het gemiddelde afgesproken tarief. Het verzoek wordt daarom toegewezen.

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de behandeling die hij in 2022 in Thailand heeft ondergaan alsnog volledig moet vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat geen sprake was van spoedzorg en dat aan verzoeker reeds de maximale vergoeding is verleend. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar inmiddels de juiste vergoeding op grond van de zorgverzekering heeft toegekend. Op basis van de aanvullende ziektekostenverzekering bestaat alleen aanspraak op volledige vergoeding als sprake is van spoedzorg. In het geval van verzoeker betrof het geen spoedzorg zoals bedoeld in de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering. Het verzoek wordt daarom afgewezen.