Bindend advies GcZ, 24 maart 2023, SKGZ202200697

Uitspraak

Begin 2021 is bij verzoekster tijdens het eten en drinken een element afgebroken. Aangevraagd is een implantaatbehandeling met plaatsen van een kroon, ten laste van de ongevallendekking van de aanvullende ziektekostenverzekering. Volgens verzoekster is voldaan aan de definitie van een ‘ongeval’. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd. Volgens hem was de tandheelkundige zorg niet onvoorzien, omdat het element al uitgebreid werd behandeld. Ook betreft het geen ongeval, omdat het eten en drinken een keuze was van verzoekster. De commissie concludeert dat de tandheelkundige zorg wél onvoorzien was en dat de noodzaak van de aangevraagde behandeling niet door de ziektekostenverzekeraar is bestreden. Het aangehaalde wilselement vormt geen onderdeel van de definitie van een ‘ongeval’ en kan ook niet zonder meer worden gekoppeld aan ‘van buiten inwerkend geweld’. Dat geweld kan ook door betrokkene zelf – al dan niet willens en wetens – worden veroorzaakt, in welk geval opzet en roekeloosheid een rol gaan spelen. Betreft het echter ‘normaal’ eten en drinken dan is van ‘van buiten inwerkend geweld’ geen sprake en kan niet van een ongeval als gedefinieerd in de verzekeringsvoorwaarden worden gesproken. Het verzoek wordt om die reden afgewezen.