Zoeken

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat (i) het verschil in kosten tussen een preferent en niet-preferent geneesmiddel niet een factor 7,5 mag bedragen en (ii) voor de eerdere terhandstelling van het niet-preferente geneesmiddel met terugwerkende kracht “een fatsoenlijk bedrag” met het verplicht eigen risico wordt verrekend. De commissie overweegt dat een ziektekostenverzekeraar een preferentiebeleid mag voeren. In dat kader mag hij met een fabrikant een korting bedingen. Als het preferente geneesmiddel niet beschikbaar is mag de apotheker een niet preferent middel uitgeven. De kosten hiervan worden vergoed vanuit de zorgverzekering en worden ten laste gebracht van het verplicht eigen risico. Het is niet aan de commissie te treden in de beoordeling van de vraag tot welke verschillen in prijzen voor de verschillende merken dit mag leiden. Het verzoek wordt afgewezen.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is alsnog vergoeding te verlenen voor implantaten ter plaatse van de elementen 12 en 22, kronen op de elementen 13 en 23, en de toekomstige behandelingen die hiermee samenhangen. Zij heeft hierbij onder andere verwezen naar de afgegeven akkoordverklaringen inzake fronttandvervanging. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding geweigerd omdat het tandheelkundig functieprobleem met een eerdere behandeling werd verholpen, en de aangevraagde behandeling niet kon worden afgerond voor het bereiken van de leeftijd van 23 jaar, zoals de regeling inzake fronttandvervanging vereist. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek. De situatie van verzoekster voldoet niet aan de voorwaarden voor bijzondere tandheelkunde. Door de ziektekostenverzekeraar is met betrekking tot de regeling inzake fronttandvervanging aangevoerd, en door verzoekster niet bestreden, dat na een eerdere akkoordverklaring in 2017, en nogmaals in 2019, twee kronen met dummies zijn geplaatst op de plek van elementen 13 en 23, waarmee het bestaande functieprobleem toen is verholpen. Deze kronen zijn gedeclareerd met de prestatiecode R24. Volgens de website van de Nederlandse Zorgautoriteit betreft het hierbij een (permanente) kroon. Van een sindsdien ontstane noodzaak tot verdere behandeling is niet gebleken. De afwijzing van de ziektekostenverzekeraar is daarmee terecht.

Verzoeker heeft al jarenlang rugklachten en heeft in verband hiermee in het verleden een spondylodese ondergaan. In 2023 heeft hij zich gewend tot een orthopeed in Antwerpen, België. Deze arts heeft op 22 augustus 2023 bij verzoeker de volgende ingreep uitgevoerd: "verwijderen osteosynthesemateriaal na spondylodese L3S1 + decompressie L2L3". De nota hiervan, ten bedrage van € 4.143,32, heeft verzoeker ter declaratie bij de ziektekostenverzekeraar ingediend. De ziektekostenverzekeraar heeft vergoeding van de kosten afgewezen, omdat verzoeker volgens hem geen indicatie had voor de uitgevoerde ingreep. De commissie oordeelt, gelet op het definitief advies van het Zorginstituut van 11 maart 2025, dat verzoeker geen indicatie had voor de door hem in Antwerpen ondergane ingreep. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de behandeling bij de B12 Kliniek in de periode van 22 september 2022 tot en met 19 april 2023 volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding voor het eerste consult. Ten aanzien van de kosten van de daarop volgende monitoringsconsulten geldt dat deze niet worden vergoed. De commissie overweegt dat verzoekster aanspraak heeft op volledige vergoeding van het eerste consult, ten bedrage van € 366,--, omdat de ziektekostenverzekeraar niet consistent is in zijn uitlatingen over de wijze waarop de vergoeding wordt berekend indien gebruik wordt gemaakt van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee handelt hij in strijd met artikel 13 Zvw en de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Verder volgt de commissie het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij de B12 Kliniek zodat de kosten hiervan niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen.

Verzoeker heeft aan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar is gehouden de premie voor 2024 met 15% te verlagen ten opzichte van 2023, onder andere in verband met door de ziektekostenverzekeraar veroorzaakte onnodige bureaucratie. Tevens dient de ziektekostenverzekeraar de premie over de voorafgaande jaren naar rato terug te betalen, waarbij hij de verschuldigde premie moet baseren op de uitgaven die direct zijn gerelateerd aan de zorgplicht. Bij dat laatste gaat het volgens verzoeker om de kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat verzoeker kon opzeggen nadat de premieverhoging voor 2024 was aangekondigd, maar dat van hem geen schriftelijke opzegging werd ontvangen. Zou dit anders zijn geweest, dan was de opzegging voor de zorgverzekering geweigerd vanwege de per ultimo 2023 bestaande premieachterstand. Tot een verlaging van de premie of terugbetaling ziet de ziektekostenverzekeraar geen grond. De commissie overweegt dat een deel van de stellingen van verzoeker betrekking heeft op aspecten die bij de toezichthouders thuis horen. Daarnaast betreft het zaken die aan de rechtspersoon zijn voorbehouden. Een en ander heeft feitelijk geen relatie met het geschil, dat gaat over de premieverhoging voor de zorgverzekering en de aanvullende ziektekostenverzekering voor 2024. De commissie overweegt ten aanzien daarvan dat verzoeker tijdig werd geïnformeerd over de premieverhoging en de mogelijkheid tot opzegging. Van die mogelijkheid heeft hij geen gebruik gemaakt zodat hij voor 2024 is gebonden aan de gewijzigde premie en voorwaarden. De commissie wijst het verzoek af.

De commissie heeft met partijen ter zitting vastgesteld dat het verzoek nog behelst dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is: 1. een brief te sturen aan het CAK dat geen sprake is van een betalingsachterstand; 2. een brief te sturen aan de partner van verzoeker dat geen sprake is van een betalingsachterstand; 3. een brief te sturen aan de fysiotherapeut van zijn partner dat de aanvullende ziektekostenverzekering ten onrechte werd beëindigd; 4. de kosten die hij heeft gemaakt in het kader van dit geschil aan hem te vergoeden conform zijn brief met bijlage van 10 februari 2025. De commissie overweegt dat de ziektekostenverzekeraar niet is gehouden de gevraagde brieven te versturen. Ook is hij niet gehouden de door verzoeker gevorderde kosten te vergoeden. De verschillende onderdelen van het verzoek worden afgewezen. De commissie ziet wel aanleiding te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld van € 37,- aan verzoeker moet vergoeden.