Bindend advies GcZ, 14 april 2023, SKGZ202201443

Uitspraak

Tijdens zijn vakantie in Indonesië is verzoeker gevallen, waarbij hij een hoofdwond heeft opgelopen. Van de kosten werd maar een deel vergoed, volgens verzoeker ten onrechte. Hij licht in dit verband toe dat hij veertien uur in het ziekenhuis is verbleven, dat hij werd geopereerd onder volledige narcose, en dat het bekend is dat de kosten van zorg in Nederland driemaal hoger zijn dan in Indonesië. Zijns inziens is bij het bepalen van de hoogte van de vergoeding uitgegaan van een onjuiste basis en moet worden gekeken wat in de Nederlandse marktomstandigheden passend is te achten. Daarnaast is het verkeerde DBC-zorgproduct gehanteerd alsmede een verkeerde declaratiecode. De zorgverzekeraar heeft een en ander gemotiveerd bestreden. De commissie overweegt dat voor de afleiding naar het DBC-zorgproduct is uitgegaan van de juiste variabelen. Het door verzoeker genoemde DBC-zorgproduct/de declaratiecodes betreffen een (klinische) opname, en dit was in zijn geval niet aan de orde. Hetgeen overigens door verzoeker is aangevoerd kan niet leiden tot een andere uitkomst. Het toegekende bedrag is veel hoger dan de gemiddelde verkoopprijs en het gemiddeld door de zorgverzekeraar gecontracteerde tarief. Verzoeker heeft geen aanspraak op een andere of hogere vergoeding.