Bindend advies GcZ, 20 april 2023, SKGZ202201155

Uitspraak

Verzoeker kreeg in zijn jeugd scoliose. Na een verkeersongeval in 2003 is de wervelkolom tussen T4 en L3 grotendeels vastgezet. Na deze operatie zijn de (pijn)klachten in ernst toegenomen in plaats van verminderd. Omdat de Nederlandse artsen een nieuwe operatie afraadden, heeft verzoeker zich voor een second opinion gewend tot een kliniek in Duitsland. Op basis van de onderzoeksgegevens aldaar is verzoeker geadviseerd toch tot een operatie aan de wervelkolom over te gaan. Hierop heeft verzoeker de ziektekostenverzekeraar verzocht de voorgestelde ingreep te vergoeden. De commissie overweegt dat het aan verzoeker, als partij die aanspraak maakt op verzekeringsdekking, is om zodanige informatie aan te leveren dat op grond hiervan kan worden beoordeeld of de voorgenomen ingreep verzekerde zorg is in het kader van de zorgverzekering. De ziektekostenverzekeraar heeft zich op het standpunt gesteld dat de voorgenomen behandeling geen verzekerde zorg is, omdat deze niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Gelet op het advies van het Zorginstituut is die conclusie op basis van de aangehaalde richtlijn en literatuur echter niet houdbaar. Verder volgt uit het advies van het Zorginstituut dat aan de hand van de door verzoeker overgelegde stukken niet kan worden beoordeeld of sprake is van verzekerde zorg, dat wil zeggen dat hieruit kan worden geconcludeerd dat sprake is van ‘zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden’ en die tevens ‘voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk’. De commissie volgt het Zorginstituut hierin. Dit betekent dat de ziektekostenverzekeraar niet is gehouden de voorgenomen ingreep te vergoeden.