Bindend advies GcZ, 27 juli 2023, SKGZ202201409

Uitspraak

Bij verzoekster is in Nederland een radiculair syndroom vastgesteld, veroorzaakt door een HNP op niveau L4/L5. Hieraan is verzoekster op 19 juli 2022 geopereerd in het Neurochirurgie Spine Center in Köln, Duitsland. Op haar verzoek om vergoeding van de kosten ten bedrage van € 4.800,- heeft de ziektekostenverzekeraar afwijzend beslist. Dit omdat operatief ingrijpen, gelet op de principes van ‘stepped care’, in de situatie van verzoekster niet doelmatig is. De commissie overweegt dat uit het advies van het Zorginstituut volgt dat de vraag welke behandeling voorliggend is niet moet worden beantwoord tegen de achtergrond van de doelmatigheid, maar in het kader van het criterium of de verzekerde 'redelijkerwijs is aangewezen op' de zorg. Gelet op de geldende richtlijn van de NVN had verzoekster de keuze tussen operatief ingrijpen of een steroïdinjectie. Het Zorginstituut concludeert op basis van de medische geschiedenis van verzoekster dat zij redelijkerwijs was aangewezen op een operatie. Aan de vraag naar de doelmatigheid wordt vervolgens niet meer toegekomen. De commissie wijst het verzoek dan ook toe en beslist dat de ziektekostenverzekeraar de kosten van de HNP-operatie in Köln moet vergoeden tot maximaal 75% van het gemiddelde tarief waarvoor hij de betreffende zorg heeft ingekocht bij gecontracteerde zorgverleners.