Bindend advies GcZ, 3 augustus 2023, SKGZ202300125

Uitspraak

Verzoekster is bekend met Long-COVID. Zij heeft een aanvraag ingediend voor vergoeding van een Long-COVID behandeltraject bij het Spine & Joint Centre Rotterdam. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen, omdat het behandeltraject volgens hem niet voldoet aan de stand van de wetenschap en de praktijk en niet is te beschouwen als COVID-herstelzorg. Uit het advies van het Zorginstituut Nederland blijkt dat interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie bij langdurige klachten na een doorgemaakte COVID-19 infectie niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarom niet valt onder de zorgverzekering. Verzoekster voldoet daarnaast niet aan de geldende indicatievoorwaarden voor interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie. Het revalidatiecentrum kan de onder een voorwaardelijke toelatingsregeling te vergoeden eerstelijns COVID-19 herstelzorg niet bieden. Deze zorg wordt geleverd door andere zorgaanbieders in de eerste lijn. De commissie ziet geen aanleiding om van het advies van het Zorginstituut af te wijken. Dit betekent dat verzoekster, onder de noemer van interdisciplinaire medisch specialistische revalidatie, geen aanspraak heeft op vergoeding van de kosten van het behandeltraject bij het Spine & Joint Centre ten laste van de zorgverzekering. Voor een gedeeltelijke vergoeding op basis van de zorgverzekering ziet de commissie evenmin aanleiding, nu de instelling geen reguliere COVID-19 herstelzorg biedt en deze zorg ook niet aan verzoekster is geleverd. Het aangevraagde behandeltraject kan evenmin worden vergoed ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. De commissie overweegt dat een verzekerde op grond van de voorwaarden van de aanvullende ziektekostenverzekering recht heeft op fysiotherapie zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden, voor zover deze zorg (para)medisch noodzakelijk is. Hiermee heeft de ziektekostenverzekeraar willen aansluiten bij de aanspraak op fysiotherapie zoals geregeld in artikel 2.6. Bzv. Tot deze zorg behoort – onder voorwaarden – COVID-19 herstelzorg, maar deze zorg is niet aan verzoekster geleverd. De ziektekostenverzekeraar kan niet worden verplicht tot het doen van een coulance-uitkering. De commissie wijst het verzoek af.