Bindend advies GcZ, 6 september 2023, SKGZ202201984

Uitspraak

Verzoekster heeft op een steentje in een krentenbol gebeten, waardoor haar kies is gebroken. De tandarts heeft namens verzoekster een aanvraag ingediend voor een tandheelkundige behandeling, waarop door de ziektekostenverzekeraar afwijzend is beslist omdat het bijten op een steentje in een krentenbol niet als een ongeval in de zin van de toepasselijke voorwaarden kan worden aangemerkt. De commissie overweegt dat op grond van de aanvullende ziektekostenverzekering aanspraak bestaat op vergoeding van de kosten van tandheelkundige hulp die nodig is ten gevolge van een ongeval. In de Begrippenlijst, die onderdeel is van de verzekeringsvoorwaarden, is 'ongeval' geduid als 'een plotselinge en rechtstreekse inwerking van een van buiten komend geweld, waardoor lichamelijk letsel wordt toegebracht waarvan door [de ziektekostenverzekeraar] de aard en plaats geneeskundig is vast te stellen'. De commissie stelt vast dat aan de diverse elementen van de definitie is voldaan, zodat in beginsel dekking bestaat. Er is verder geen uitsluiting van toepassing; er kan niet worden gesproken van eigen schuld. Doelmatigheid en kosten van de behandeling vormen geen onderwerp van geschil. De commissie wijst het verzoek daarom toe, althans voor zover het de aangevraagde, en door de ziektekostenverzekeraar afgewezen tandheelkundige behandeling betreft.