Bindend advies GcZ, 20 september 2023, SKGZ202201947

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de door hem in Damascus gemaakte kosten ter zake van een spondylodese op niveau L4/5-S1 te vergoeden. De ziektekostenverzekeraar heeft, onder verwijzing naar artikel 1.9. van de voorwaarden van de zorgverzekering, verklaard dat voor een geplande behandeling in het buitenland zijn voorafgaande toestemming vereist is. Verzoeker heeft hiertoe een aanvraag gedaan, maar ondanks herhaalde verzoeken daartoe heeft hij de ontbrekende gegevens nooit aangeleverd. Tot deze gegevens behoorde onder andere een gerichte verwijzing door een medisch specialist. Dat dit geen formaliteit is blijkt uit artikel 14, tweede lid, Zvw. Uiteindelijk is de aanvraag daarom afgewezen. Het betrof daarbij een aanvraag voor een operatie in Baalbek, Libanon. Verzocht is nadien om vergoeding van de gemaakte kosten van een ingreep in Damascus, Syrië. Waarom voor een behandeling in het buitenland moest worden gekozen is de ziektekostenverzekeraar bij dit alles niet duidelijk. In het Catharina Ziekenhuis kon behandeling al in 2021 plaatsvinden. De commissie beslist tot afwijzing van het verzoek de ziektekostenverzekeraar te verplichten de kosten van de spondylodese alsnog aan verzoeker te vergoeden. De commissie is niet overtuigd van de door verzoeker gestelde spoedeisendheid van de ingreep. Uitgaande van planbare zorg, had verzoeker voorafgaande toestemming nodig van de ziektekostenverzekeraar en deze werd niet verkregen. Daarnaast is op grond van artikel 16 van de voorwaarden van de zorgverzekering een verwijzing noodzakelijk voor medisch specialistische zorg. Door de ziektekostenverzekeraar is bij herhaling gevraagd om een verwijzing door een (Nederlandse) medisch specialist naar – toen nog – de arts in Baalbek, Libanon. Verzoeker heeft hier echter geen gevolg aan gegeven. De commissie concludeert daarom dat verzoeker ook in het kader van planbare zorg in het buitenland geen aanspraak heeft op vergoeding van de in Damascus, Syrië gemaakte kosten. Dat hij, mede gelet op het advies van het Zorginstituut van 27 juli 2023, een behandelindicatie had voor een spondylodese, brengt hierin geen verandering.