Bindend advies GcZ, 5 januari 2024, SKGZ202300021

Uitspraak

De ziektekostenverzekeraar heeft aanvankelijk een vergoeding toegekend van € 4.925,49. Verzoekster kan daarnaast de kosten van extramurale geneesmiddelen en fysiotherapie declareren met gespecificeerde nota’s ter zake. Tijdens de hoorzitting heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat het marktconforme tarief, en dus de vergoeding, € 5.005.78 bedraagt. Verder heeft de ziektekostenverzekeraar na de hoorzitting besloten uit coulance ook vijf behandelingen fysiotherapie aan verzoekster te vergoeden. De commissie overweegt dat op grond van de zorgverzekering aanspraak bestaat op vergoeding van het marktconforme tarief. Gebleken is dat de ziektekostenverzekeraar bij het vaststellen van de vergoeding is uitgegaan van het juiste DBC-zorgproduct. Voor de vaststelling van het marktconforme tarief wordt eerst in Open DIS Data nagegaan welke tarieven de overige zorgaanbieders voor eenzelfde behandeling (zorgvorm) in rekening brengen. Die tarieven vormen, indien zij onderling geen onredelijke verschillen vertonen, een bandbreedte van tarieven die in de Nederlandse markt voor een specifieke behandeling (zorgvorm) als marktconform kunnen worden beschouwd. De ziektekostenverzekeraar heeft hier navraag naar gedaan en hieruit is een bedrag gekomen van € 2.950,10. Vervolgens vindt de individuele beoordeling plaats. Deze leidt tot de conclusie dat het bij verzoekster in rekening gebrachte bedrag zodanig afwijkt dat dit in de Nederlandse marktomstandigheden niet als marktconform kan worden beschouwd. Dit betekent dat de door de ziektekostenverzekeraar bepaalde vergoeding van € 5.005,78 voor juist moet worden gehouden.