Bindend advies GcZ, 17 april 2025, SKGZ202302806

Uitspraak

Verzoeker heeft diabetes mellitus type 1 en heeft aan de commissie verzocht te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van real time Continue Glucose Monitoring (rt-CGM), namelijk de FreeStyle Libre 3, te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar heeft verzoeker hierop geen aanspraak. De commissie volgt het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoeker niet redelijkerwijs is aangewezen op rt-CGM. Hij behoort niet tot de in dat verband aangewezen groepen en de FSL 2 is na de laatste update qua functionaliteit gelijkwaardig aan de FSL 3. Het Zorginstituut heeft echter ook toegelicht dat Flash Glucose Monitoring (FGM) en rt- CGM uitwisselbaar zijn als rt-CGM even duur of zelfs goedkoper is dan FGM. Als rt-CGM duurder is, zijn de systemen niet vanzelfsprekend uitwisselbaar. De commissie overweegt dat het aan partijen is afspraken te maken over de doelmatigheid. Dat is in dit geval gebeurd. Vervolgens is het aan de ziektekostenverzekeraar de doelmatigheid te beoordelen. De commissie kan die beoordeling slechts beperkt toetsen. De ziektekostenverzekeraar heeft verklaard dat hij een grotere korting heeft bedongen op de FSL 2, waardoor deze goedkoper is dan de FSL 3. In de situatie van verzoeker is de FSL 2 daarom het meest doelmatige hulpmiddel. De ziektekostenverzekeraar heeft – als even doelmatig hulpmiddel – de DexcomOne+ aangeboden. Dit betreft rt-CGM. Verzoeker heeft dit aanbod echter geweigerd. Het voorstel van verzoeker de extra kosten van de FSL 3 zelf te betalen, kan niet leiden tot een andere uitkomst. Een dergelijke substitutiemogelijkheid is niet in de verzekeringsvoorwaarden en de wet- en regelgeving opgenomen, zou de doelmatigheidsbeoordeling zinledig maken, en de regierol van de zorgverzekeraar binnen het stelsel aantasten. Het verzoek wordt, gelet op het voorgaande, afgewezen.