Vergoeding ongecontracteerde zorg en het hinderpaalcriterium
Ga je naar een zorgaanbieder zonder contract met je zorgverzekeraar? Dan krijg je de kosten mogelijk niet volledig vergoed. De vergoeding hangt af van je polis, de vergoeding voor ongecontracteerde zorg en of het om spoedzorg gaat.
In het kort
- Ongecontracteerde zorg is zorg die je krijgt van een zorgaanbieder, bijvoorbeeld een ziekenhuis of fysiotherapeut die geen afspraken heeft met je verzekering.
- Bij een ongecontracteerde zorgaanbieder moet je mogelijk een deel van de kosten zelf betalen.
- Het soort polis heeft gevolgen voor de hoogte van je vergoeding.
- Hinderpaalcriterium: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat je niet meer naar een ongecontracteerde zorgaanbieder kunt gaan.
- Bij spoedeisende zorg krijg je meestal wel een volledige vergoeding
Gecontracteerde en ongecontracteerde zorg
Gecontracteerde zorg is zorg van een zorgaanbieder waar jouw zorgverzekeraar afspraken heeft gemaakt over bijvoorbeeld aantallen, prijs en kwaliteit. Zorgverzekeraars sluiten ieder jaar opnieuw contracten af met zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, klinieken, wijkverpleging en therapeuten.
Ongecontracteerde zorg is zorg van een zorgaanbieder zonder contract met jouw zorgverzekeraar. Ongecontracteerde zorg wordt ook wel niet-gecontracteerde zorg genoemd.
Polis en vergoeding
Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan krijg je mogelijk geen volledige vergoeding. De hoogte van de vergoeding hangt af van je zorgpolis. Er zijn twee typen: de naturapolis en de combinatiepolis.
Bij een naturapolis is het de bedoeling dat je naar een gecontracteerde zorgaanbieder gaat, dan krijg je de kosten het best vergoed. De zorgaanbieder declareert de kosten rechtstreeks bij je zorgverzekeraar. Je hoeft dus zelf niets voor te schieten. Kies je voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, dan krijg je mogelijk niet de volledige kosten vergoed. Bij spoedzorg is de vergoeding meestal hoger dan bij planbare zorg.
Een combinatiepolis biedt op onderdelen vrije keuze van zorgaanbieders. Voor sommige zorgsoorten kun je alleen terecht bij gecontracteerde zorgaanbieders, terwijl je voor andere zorg ook naar niet-gecontracteerde zorgaanbieders kunt gaan.
Tip
Je vindt jouw type zorgverzekering op je polisblad of in de verzekeringsvoorwaarden. Twijfel je? Neem contact op met je zorgverzekeraar. Dit kan belangrijk zijn voor de hoogte van je vergoeding.
Vergoeding bij naturapolis
Heb je een naturapolis en ga je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan krijg je meestal geen volledige vergoeding. Voor het bepalen van de vergoeding, stelt de zorgverzekeraar eerst een uitgangstarief vast. Meestal gebruiken zorgverzekeraars de gemiddelde van de tarieven die de zorgverzekeraar met verschillende zorgaanbieders heeft afgesproken. Dit is dan het uitgangstarief. Gebruikt je zorgverzekeraar deze methode? Dan moet hij uitgaan van het gewogen gemiddelde van de tarieven van gecontracteerde zorgaanbieders.
Op dit zogenaamde uitgangstarief mag de zorgverzekeraar een korting toepassen. Deze korting staat genoemd in de voorwaarden.
Hinderpaalcriterium bij naturapolis
De vergoeding mag niet zo laag zijn dat je daardoor niet meer voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder kunt kiezen. Het hinderpaalcriterium betekent dus niet dat je aanspraak kunt maken op volledige vergoeding van de rekening van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Voorbeeld hinderpaalcriterium
- Rekening zorgaanbieder: € 1.000,-
- Uitgangstarief: € 800,-
- Vergoeding polis: 75%
Vergoeding = 75% van € 800 = € 600
Betalen door verzekerde = € 1.000 - € 600 = € 400
Vervolgens moet worden beoordeeld of die € 400,- voor de gemiddelde verzekerde een feitelijke hinderpaal oplevert. Daarvoor bestaat geen wettelijk vastgesteld maximum.
In dit voorbeeld is geen rekening gehouden met eigen risico en eventuele eigen bijdrage.
Let op
Om te bepalen of de vergoeding te laag is, ga je niet uit van de werkelijke kosten, maar van het uitgangstarief.
Vergoeding bij combinatiepolis
De combinatiepolis combineert elementen van de naturapolis en met restitutieafspraken (vergoeding van de kosten).
- Voor sommige zorgsoorten krijg je alleen de volledige vergoeding bij gecontracteerde zorgaanbieders (afspraken over vergoeding van zorg in natura). Voor deze natura-afspraken geldt ook het hinderpaalcriterium.
- Voor andere zorgsoorten heb je vrije keuze in zorgaanbieders (restitutieafspraken). De zorgverzekeraar vergoedt in principe alle kosten, behalve als deze zo hoog zijn dat ze binnen de Nederlandse markt niet passend zijn. Als de zorgverzekeraar niet alle kosten vergoedt, moet de zorgverzekeraar ook aantonen dat het tarief niet passend is.
Eigen risico en eigen bijdrage
Voor de meeste zorg die je vergoed krijgt uit de basisverzekering, betaal je eerst een bedrag zelf. Dit heet het eigen risico. Het maakt daarbij niet uit of je een naturapolis hebt of een combinatiepolis. Soms betaal je naast het eigen risico ook een eigen bijdrage.
Geen contract? Dan moet de zorgaanbieder dit melden
Ga je bijvoorbeeld naar het ziekenhuis voor een knieoperatie en heeft het ziekenhuis voor deze behandeling geen contract met je zorgverzekeraar? Dan moet de arts (of iemand anders in het ziekenhuis) jou vooraf waarschuwen dat je gebruik gaat maken van niet- gecontracteerde zorg en dat de zorgverzekeraar de kosten niet volledig vergoedt.
Hoe weet je wat je vergoed krijgt?
Zorgverzekeraars moeten duidelijk maken hoeveel je vergoed krijgt. Wil je dit weten? Neem contact op met je zorgverzekeraar en geef duidelijk aan:
- Welke zorg je nodig hebt.
- Bij welke zorgaanbieder je deze zorg wilt krijgen.
Je zorgverzekeraar kan je een inschatting geven van de vergoeding en eventuele voorwaarden, zoals een verwijzing of voorafgaande toestemming.