Bindend advies GcZ, 15 juni 2023, SKGZ202101582

Uitspraak

Verzoekster verbleef in 2021 in Brazilië. Tijdens haar verblijf is zij tweemaal opgenomen in het ziekenhuis. De ziektekostenverzekeraar heeft de kosten van de opnames niet volledig vergoed. De commissie overweegt dat op grond van de zorgverzekering aanspraak bestaat op zorg in het buitenland. De vergoeding bedraagt het door de NZa vastgestelde tarief, of bij het ontbreken hiervan, het marktconforme tarief. Voor de eerste opname geldt dat de behandeling onder een door de NZa vastgesteld tarief valt. Dit tarief bedraagt € 8.788,71. Daarnaast was sprake van vier dagen opname op de IC, waarvoor een vastgesteld tarief van € 2.500,16 per dag geldt. De totale vergoeding bedraagt daarmee € 18.789,87. De ziektekostenverzekeraar heeft reeds € 18.226,31 aan verzoekster vergoed zodat zij nog recht heeft op een nabetaling van € 563,56. Voor de tweede opname geldt dat geen sprake is van een door de NZa vastgesteld tarief en dus heeft verzoekster aanspraak op vergoeding van het marktconforme tarief. De ziektekostenverzekeraar is bij de bepaling hiervan ten onrechte uitgegaan van het zogenoemde P95-criterium en hij moet daarom alsnog bij Open DIS-data nagaan wat het hoogste tarief is dat bij de berekening van het gemiddelde tarief voor DBC-zorgproduct 110901008 is gebruikt, te verhogen met het tarief voor 1 IC-dag. Als dit totaal hoger is dan de reeds verleende vergoeding, dient de ziektekostenverzekeraar het verschil aan verzoekster na te betalen. Verzoekster heeft voorts een beroep gedaan op de mogelijkheid van een aanvullende vergoeding ten laste van de aanvullende ziektekostenverzekering. In de desbetreffende verzekeringsvoorwaarden is echter bepaald dat de dekking alleen geldt als iemand maximaal 180 dagen aaneengesloten in het buitenland verblijft. Verzoekster verbleef op het moment van de eerste opname al veel langer in Brazilië. Anders dan verzoekster is de commissie van oordeel dat de verzekeringsvoorwaarde duidelijk is. Ook het beroep op overmacht kan niet slagen, omdat verzoekster niet aannemelijk heeft gemaakt dat zij gedurende ruim een jaar niet naar Nederland heeft kunnen terugkeren. Er is niet gebleken dat de alarmcentrale in het geval van verzoekster correct en adequaat heeft gehandeld. Het verzoek om schadevergoeding wordt afgewezen, omdat artikel 21.2 van het 'Reglement voor het behandelen van klachten door de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ)' geen ruimte biedt voor toekenning van een dergelijke vergoeding. Daarnaar expliciet door de commissie gevraagd heeft de ziektekostenverzekeraar geen bedrag genoemd dat hij nog van verzoekster vordert of gaat vorderen. Daarom stelt de commissie vast dat de ziektekostenverzekeraar geen vordering heeft op verzoekster, in ieder geval voor zover het de in dit geschil onderhavige zorg in mei respectievelijk juni 2022 betreft.