Verzoekster heeft geen aanspraak op het geneesmiddel Kaftrio®.

Verzoekster heeft cystic fibrosis (CF) en zij heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar het geneesmiddel Trikafta®, in Nederland bekend onder de merknaam Kaftrio®, aan haar moet vergoeden. Alternatieven zijn er niet voor verzoekster. Zonder dit geneesmiddel zal haar gezondheid ernstig worden geschaad en moet zij op termijn mogelijk een longtransplantatie ondergaan. Verzoekster heeft verder verwezen naar een eerder bindend advies van de commissie, waarbij het verzoek werd toegewezen. De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat het geneesmiddel alleen tot de verzekerde prestaties op grond van de zorgverzekering behoort als verzekerde ten minste één F508del-mutatie in het CFTR-gen heeft. Dit is bij verzoekster niet het geval. Voorts wordt niet voldaan aan het Bosentan-arrest, waarin is bepaald dat alleen onder zeer strikte, cumulatieve voorwaarden vergoeding mogelijk is buiten het verzekerde pakket om. Zo is, onder andere, niet de verwachting dat het geneesmiddel voor de genmutatie van verzoekster in het verzekerde pakket gaat worden opgenomen. De commissie overweegt dat Kaftrio® door de wetgever is aangewezen voor uitsluitend patiënten met de F508del-mutatie. Verzoekster heeft deze mutatie niet. Het beroep op artikel 6:248 BW en het Bosentan-arrest gaat niet op. Los van het antwoord op de vraag of sprake is van bijzondere omstandigheden die niet door de wetgever zijn verdisconteerd bij de aanwijzing, concludeert de commissie, gehoord het Zorginstituut, dat niet aan voorwaarde (iv) van genoemd arrest is voldaan. De verwijzing naar een eerder bindend advies over Kaftrio®, waarbij het verzoek van betrokkene werd toegewezen, treft geen doel. De commissie heeft namelijk, naar aanleiding van de stellingen van partijen nadere vragen gesteld aan het Zorginstituut. Uit de beantwoording hiervan blijkt dat in het individuele geval op basis van de positieve resultaten van het gebruik van het geneesmiddel gedurende een proefperiode niet kan worden geconcludeerd dat is voldaan aan het criterium dat de zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Dat CF-patiënten in Frankrijk op basis van een compassionate use-programma wel aanspraak hebben op dit geneesmiddel, ongeacht de mutatie, leidt, zo die stelling al juist is, niet ertoe dat de ziektekostenverzekeraar – in afwijking van de Nederlandse wetgeving en jurisprudentie – tot vergoeding is gehouden. De zorgverzekering voorziet tot slot niet in de mogelijkheid van substitutie, zodat een eventuele besparing op zorgkosten in de toekomst bij de beoordeling geen rol speelt. Het verzoek wordt afgewezen.

Volledig document openen (pdf)