Uitspraken SKGZ

Het is aan de indicerend wijkverpleegkundige te onderbouwen dat sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden en een geneeskundige context.

Een zorgverzekeraar hoeft geen PGB vv toe te kennen als een verzekerde niet redelijkerwijs is aangewezen op de geïndiceerd zorg. Ook hoeft geen PGB vv toegekend te worden als geen sprake is van zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden of als de geneeskundige context ontbreekt.

Beëindiging persoonsgebonden budget (PGB vv) met terugwerkende kracht vond terecht plaats op grond van artikel 15.2 van de voorwaarden van de zorgverzekering en toepassing van dit artikel leidt naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid niet tot een uitkomst die onaanvaardbaar is.

De ziektekostenverzekeraar hoeft geen machtiging te verstrekken voor niet-gecontracteerde wijkverpleging, omdat onvoldoende is onderbouwd in welke mate verzoekster zelfredzaam is of hoe wordt toegewerkt naar het vergroten van zelfredzaamheid.

De commissie oordeelt dat de ziektekostenverzekeraar niet onzorgvuldig jegens verzoeker heeft gehandeld doordat hij heeft ingestemd met de beëindiging van de zorgrelatie tussen verzoeker en de zorgaanbieder, welke instemming door de zorgaanbieder op basis van een bepaling in de overeenkomst tussen de ziektekostenverzekeraar en de zorgaanbieder in het belang van de verzekerde moet worden gevraagd. De ziektekostenverzekeraar heeft zowel de zorgaanbieder als verzoeker gehoord voordat de overeenkomst door de zorgaanbieder werd beëindigd. Verzoeker had tijdig moeten kiezen voor een andere zorgaanbieder.

In het zorgplan is de geneeskundige context onvoldoende onderbouwd door de indicerend verpleegkundige. Dit ligt in de risicosfeer van verzoeker.

Opvragen nadere onderbouwing van geneeskundige context bij indicerend wijkverpleegkundige is in dit geval niet zinvol. Het risico ter zake ligt bij verzoeker.

De aanvrager van het PGB draagt de gevolgen indien de indicerend wijkverpleegkundige de geneeskundige context in het zorgplan niet goed onderbouwt of zorg indiceert die niet voldoet aan het criterium ‘plegen te bieden’.

De ziektekostenverzekeraar mocht het aantal geïndiceerde uren PGB vv niet verlagen.