Hernia in het buitenland
Mert gaat tijdens familiebezoek in Turkije door zijn rug. Hij heeft veel pijn en kan nauwelijks lopen. Hij raadpleegt een neuroloog in een privékliniek, die hem op korte termijn kan opereren. Mert's vader belt met de alarmcentrale van de zorgverzekeraar. Daar wordt hem verteld dat de medische stukken, met de rekening van de operatie, aan de zorgverzekeraar kunnen worden gestuurd. Maar als Mert de rekening indient, blijkt dat toch anders te liggen. Wordt de vergoeding terecht geweigerd?
De naam en de omstandigheden in deze casus zijn aangepast om herkenning te voorkomen.
De situatie
Vorig najaar is Mert met zijn vader op familiebezoek in Turkije. Het is gezellig, fijn om iedereen weer te ontmoeten, hij ziet zijn vader opfleuren. Tot het misgaat. Niet met zijn vader, maar met Mert. Hij gaat vrijdagavond al met een beetje pijn in zijn linker heup slapen. ‘s Morgens wordt hij heel vroeg wakker. Een diepe, heftige pijn vlamt van zijn bil naar zijn linkerbeen, tot in zijn kuit. De buitenkant van zijn linkervoet tintelt alsof zijn voet slaapt. Zijn voetzool en tenen voelen verdoofd. Hij kan nauwelijks meer op zijn linkerbeen staan. Zijn voet lijkt te zwabberen. Wat is dit?
Operatie in het buitenland wordt niet zonder meer vergoed
Mert neemt om te beginnen een flinke dosis pijnstillers. Maar die doen nauwelijks iets. Daarom rijdt hij met zijn vader en neef naar een goed bekendstaande privékliniek in Antalya. Hij wordt daar direct geholpen. Op een MRI is duidelijk te zien wat er mis is: een forse uitstulping van een tussenwervelschijf onder in de rug beknelt de zenuwbanen die naar het linkerbeen gaan. In de volksmond: een hernia. De neuroloog adviseert een operatie, om onherstelbare schade aan die zenuwbanen te voorkomen. Hij kan die operatie zelf uitvoeren, met de nieuwste microchirurgische techniek.
Ondertussen belt zijn vader met de alarmcentrale van de zorgverzekeraar. Doordat het zaterdag is, krijgt hij iemand van een ingehuurd callcenter aan de lijn. Die waarschuwt dat zo’n operatie niet zonder meer wordt vergoed. Er is voorafgaande toestemming nodig van de zorgverzekeraar. Die is maandag pas weer te bereiken. Het advies is om alle nodige medische informatie te verzamelen en maandagochtend weer contact op te nemen met de alarmcentrale.
Onaangename verrassing
Mert kan maandagmiddag al onder het mes. Zijn vader belt op maandagochtend met de alarmcentrale en vertelt dat de operatie voor die middag gepland staat. De medische informatie heeft hij nog niet, maar er wordt hem verteld dat Mert die later kan aanleveren, als de rekening van de operatie ter declaratie wordt ingediend bij de zorgverzekeraar. Mert is gerustgesteld en ondergaat de operatie. De volgende dag kan hij alweer naar huis. Het been voelt nog wat wankel, maar hij kan er goed op staan en de pijn is weg. In de weken daarna herstelt hij volledig.
De rekening voor de operatie voldoet Mert ter plekke: omgerekend € 2.175,35. Dat is niet veel voor geavanceerde microchirurgie, inclusief diagnostiek. Maar als hij die rekening indient bij de zorgverzekeraar, samen met de medische informatie van de privékliniek, wacht hem een onaangename verrassing. Hij krijgt de kosten niet vergoed. De reden: bij zijn klachten is het naar de huidige ‘stand van de wetenschap en praktijk’ gebruikelijk om eerst 10 tot 12 weken af te wachten. Met stevige pijnstillers, voldoende beweging, het vermijden van overbelasting en zo nodig fysiotherapie verdwijnen de klachten meestal vanzelf. Pas als dat niet gebeurt, is een operatie geïndiceerd. Eerder is zo’n operatie dus geen verzekerde zorg en vergoedt de verzekeraar deze niet.
Dat hadden ze dan die maandagochtend wel mogen zeggen, foetert Mert’s vader. Hij heeft aan de telefoon toch echt iets heel anders begrepen. Mert en zijn vader doen hun beklag, eerst bij de zorgverzekeraar, daarna bij SKGZ. De Ombudsman zorgverzekeringen pakt de zaak op. De eerste vraag aan de zorgverzekeraar: kunnen jullie in het dossier van deze zaak kijken en vertellen wat er precies is afgesproken in dat telefonische overleg op zaterdag en twee dagen later op maandagochtend, vlak voordat Mert geopereerd zou worden? Mocht Mert ervan uitgaan dat de operatie vergoed zou worden?
Uitgaan van de goede trouw van de verzekerde
Helaas, dat kan de zorgverzekeraar niet. Van het gesprek op maandagochtend zijn bij de alarmcentrale geen aantekeningen terug te vinden. Wel is duidelijk dat die 10 tot 12 weken ‘conservatief beleid’ in het gesprek met de alarmcentrale op zaterdag niet aan de orde zijn geweest. De verzekeraar besluit om uit te gaan van de goede trouw van Mert en zijn vader. Ze vergoeden de operatie alsnog. Niet omdat ze daar volgens de regels verplicht toe zouden zijn, maar ‘uit coulance’. Voor Mert maakt het niet uit. Hij is blij met de goede afloop, zowel met zijn rug als financieel.
Verzekerde mag niet de dupe worden van onduidelijke informatie
"In dit geval lopen er verschillende dingen door elkaar. Turkije is een verdragsland. Als daar zorg nodig is die niet kan wachten, kan de alarmcentrale regelen dat die zorg in een gewoon ziekenhuis wordt gegeven. In deze situatie ging het om zorg in een privékliniek. De alarmcentrale kon die zorg daarom niet regelen. Ook was de medische informatie vóór de operatie nog niet beschikbaar. Daarom was het advies om die informatie later mee te sturen met de rekening van de operatie, zodat de zorgverzekeraar een en ander kon beoordelen.
Voor de verzekerde is dit allemaal lastig te begrijpen. De verzekerde weet alleen dat hij bij zorg in het buitenland contact moet opnemen met de alarmcentrale. De zorgverzekeraar heeft gelukkig uiteindelijk verder gekeken dan wat er in de verzekeringsvoorwaarden is opgenomen. Hij zag in dat voor de verzekerde onduidelijk kon zijn wie waarvoor verantwoordelijk was. Ook begreep hij dat de verzekerde door de mededeling van de alarmcentrale kon denken dat de zorgverzekeraar akkoord was. De zorgverzekeraar heeft hiervoor ook financieel verantwoordelijkheid genomen. Dat wordt gewaardeerd."
Ombudsman Zorgverzekeringen