Bindend advies GcZ, 12 mei 2023, SKGZ202200556

Verzoeker heeft geen aanspraak op maximaal 9 behandelingen manuele therapie per kalenderjaar, omdat langdurige manuele therapie bij zijn klachten niet doelmatig is. Verzoeker heeft voorts geen aanspraak op maximaal 50 behandelingen fysiotherapie per kalenderjaar, omdat bij ontbreken van een behandelplan niet is gebleken dat deze behandeling doelmatig is.

Verzoeker is nierpatiënt en heeft daarnaast andere medische klachten. Als gevolg van medicijngebruik is zijn gewicht toegenomen. Hij probeert door onder andere meer te bewegen zijn gewicht onder controle te houden. Verzoeker stelt dat hij de manuele therapie en fysiotherapie nodig heeft om in beweging te kunnen blijven. De ziektekostenverzekeraar heeft een materiële controle bij de zorgverlener uitgevoerd. Op grond van de uitkomsten hiervan heeft de ziektekostenverzekeraar geconcludeerd dat (i) de manuele therapie niet doelmatig is, daarom worden deze kosten niet meer vergoed, en (ii) de fysiotherapie niet meer wordt vergoed tenzij de behandelaar een SMART-geformuleerd behandelplan overlegt waaruit blijkt dat deze zorg doelmatig is.
De commissie stelt vast dat de ziektekostenverzekeraar gemotiveerd heeft geconcludeerd dat de manuele therapie niet doelmatig is en dat verzoeker dit niet gemotiveerd heeft bestreden. Ten aanzien van de fysiotherapie heeft de behandelend fysiotherapeut verklaard dat hij geen SMART-geformuleerd behandelplan kan maken voor verzoeker. Gezien het voorgaande is de commissie van oordeel dat verzoeker geen aanspraak heeft op maximaal 50 behandelingen oefen-/fysiotherapie, waarvan maximaal 9 behandelingen manuele therapie, per kalenderjaar.

Volledig document openen (pdf)