Bindend advies GcZ, 13 maart 2023, SKGZ202201061

De commissie stelt vast dat verzoeker fraude heeft gepleegd, maar de door de zorgverzekeraar opgelegde maatregelen zijn gezien de omstandigheden te zwaar.
Uit de 'Maatregelenrichtlijn' blijken in dit geval de maatregelen 'waarschuwing en interne signalering' van toepassing. De registratie in het EVR komt dus te vervallen.

Verzoeker heeft een valselijk opgestelde factuur ter declaratie ingediend bij de zorgverzekeraar. Daarmee heeft hij zich schuldig gemaakt aan het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar teneinde wederrechtelijk voordeel te behalen. De zorgverzekeraar heeft in dit verband terecht besloten de factuur niet te vergoeden en de onderzoekskosten op verzoeker te verhalen. De zorgverzekeraar heeft ter zitting de verzwarende omstandigheid 'georganiseerd verband' laten vallen en hiervoor in de plaats gesteld dat sprake is van 'samenspanning'. De commissie acht echter de gestelde samenspanning niet bewezen. Op grond van de Maatregelenrichtlijn is daarom een waarschuwing en opname van de persoonsgegeven van verzoeker in het interne register van de zorgverzekeraar aan de orde. De registratie in het Externe Verwijzingsregister dient door de zorgverzekeraar ongedaan te worden gemaakt. Het verzoek tot vergoeding van de proceskosten wordt afgewezen, met uitzondering van het door verzoeker betaalde entreegeld van € 37,--.

Volledig document openen (pdf)