Verzoekster heeft geen verzekeringsindicatie voor poliklinische medisch-specialistische revalidatie.

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar was gehouden toestemming te verlenen voor poliklinische medisch specialistische revalidatie bij Medinello, en voorts dat de ziektekostenverzekeraar, nu dit niet is gebeurd, de door haar als gevolg hiervan geleden schade dient te vergoeden.
De ziektekostenverzekeraar heeft gesteld dat onvoldoende navolgbaar is waarom verzoekster redelijkerwijs is aangewezen op poliklinische medisch specialistische revalidatie. Tot toekenning van een schadevergoeding ziet hij geen aanleiding. Verzoekster had behandelopties in de eerste lijn en het staat niet vast dat de schade niet zou zijn ontstaan als de gevraagde toestemming wél was verleend. De commissie overweegt dat verzoekster bij Heliomare is behandeld vanwege ‘contusio cerebri’. Dit is een andere indicatie dan de ‘chronische pijnklachten’ waarop de door de ziektekostenverzekeraar afgewezen aanvraag betrekking heeft. Uit de verklaring van Heliomare blijkt ook dat het gegeven advies verband houdt met “eerdere beperkingen”.
Indien de aanvraag wordt beschouwd als een nieuwe aanvraag voor poliklinische medisch specialistische revalidatie, vanwege ‘chronische pijnklachten’, volgt uit het advies van het Zorginstituut dat verzoekster gebruik had kunnen maken van behandelingen in de eerste lijn. Nu het beginsel van ‘stepped care’ niet is toegepast, en de behandelend arts, daarnaar gevraagd, ook niet heeft toegelicht waarom hiervan is afgezien, staat niet vast dat zij redelijkerwijs was aangewezen op de aangevraagde zorg. Daarom wordt geadviseerd tot afwijzing van het verzoek. De commissie ziet in hetgeen verzoekster heeft aangevoerd geen aanleiding van het advies van het Zorginstituut af te wijken en volgt dit. Dit betekent dat verzoekster geen aanspraak heeft op poliklinische medisch specialistische revalidatie ten laste van de zorgverzekering. De aanvullende ziektekostenverzekering kent geen dekking voor de onderhavige kosten. Ten aanzien van de gevorderde schadevergoeding is de commissie niet bevoegd.

Volledig document openen (pdf)