Bindend advies GcZ, 1 juli 2020, SKGZ202000029

Uitspraak

Verzoeker heeft een ingreep ondergaan in de Iprenburg Herniakliniek. Partijen zijn het met elkaar eens dat deze ingreep niet voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk en daarom niet wordt vergoed op grond van de zorgverzekering. Verzoeker voert aan dat hij de zorgverzekeraar veel kosten heeft bespaard en dat het om die reden naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is de kosten van de operatie niet te vergoeden. De commissie oordeelt dat de verzekeringsvoorwaarden in beginsel leidend zijn. Slechts bij hoge uitzondering kan onverkorte toepassing van de verzekeringsvoorwaarden leiden tot een uitkomst die naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar is zodat hiervan moet worden afgeweken. De Hoge Raad heeft in dat verband een aantal criteria geformuleerd. In de situatie van verzoeker wordt hieraan niet voldaan. De zorgverzekering kent niet de mogelijkheid van een substitutievergoeding. Dat met de ingreep kosten van verzekerde zorg zijn bespaard en toekomstige kosten worden voorkomen, kan daarom niet leiden tot een andere uitkomst.