Bindend advies GcZ, 1 december 2021, SKGZ202100580

Uitspraak

Verzoekster heeft bij de ziektekostenverzekeraar een aanvraag gedaan voor een PGB vv. De ziektekostenverzekeraar heeft de aanvraag afgewezen op de grond dat in het zorgplan bepaalde onderdelen van de zorg onvoldoende zijn onderbouwd. Het Zorginstituut onderschrijft dit. Zo is niet duidelijk is of het gebruik van hulpmiddelen en pijnstilling het zelfzorg tekort van verzoekster kunnen verminderen. De geneeskundige context van de geïndiceerde zorg met betrekking tot het nagels knippen, de huidverzorging en welke ADL-taken verzoekster wel en niet zelf kan uitvoeren is onvoldoende onderbouwd. Geadviseerd wordt daarom tot afwijzing van het verzoek. De commissie merkt op dat de ziektekostenverzekeraar de aanvraag op grond van de regelgeving mocht afwijzen. Omdat in het verleden echter vergelijkbare aanvragen zijn toegekend, lag het op zijn weg contact te zoeken met de wijkverpleegkundige, om haar in de gelegenheid te stellen het zorgplan aan te passen. De enkele mededeling per e-mail, zoals nu is gebeurd, is daarvoor onvoldoende. De ziektekostenverzekeraar mocht daarom in redelijkheid niet besluiten het PGB vv af te wijzen.