Bindend advies GcZ, 20 december 2022, SKGZ202102329

Uitspraak

Verzoekster heeft amelogenesis imperfecta, een aandoening van het tandglazuur. Alle blijvende elementen in het gebit zijn gerestaureerd door middel van composiet. Omdat bij verzoekster regelmatig stukjes van het gebit afbreken is zij op zoek gegaan naar een duurzamere oplossing, waarbij zij is uitgekomen op partiële kronen. De ziektekostenverzekeraar heeft de hiertoe ingediende aanvraag afgewezen, omdat een behandeling met kronen in de situatie van verzoekster niet doelmatig is. De commissie overweegt dat het Zorginstituut tot de conclusie komt dat, vanwege de amelogenesis imperfecta, sprake is van een (verzekerings)indicatie voor bijzondere tandheelkundige hulp. Met de composiet restauraties is de orale functie reeds hersteld tot het niveau dat zou hebben bestaan zonder de aandoening. Het plaatsen van partiële kronen betekent dat dit niveau wordt overschreden, hetgeen strijd oplevert met het zogenoemde maatmanbeginsel. Het Zorginstituut adviseert daarom tot afwijzing van het verzoek. De commissie volgt dit advies. Voorts heeft verzoekster een beroep gedaan op het gelijkheidsbeginsel. Dit omdat de broer van verzoekster, die eveneens amelogenesis imperfecta heeft, in het verleden wél een behandeling met kronen vergoed heeft gekregen. Verzoekster heeft haar stelling naar het oordeel van de commissie voldoende onderbouwd en de ziektekostenverzekeraar heeft een en ander niet gemotiveerd weerlegt. Om die reden beslist de commissie dat de ziektekostenverzekeraar de aangevraagde behandeling moet vergoeden.