Bindend advies GcZ, 6 december 2023, SKGZ202200418

Uitspraak

Verzoeker heeft een indicatie die aanspraak geeft tot bijzondere tandheelkunde. Hij wenst daarom alle gebitsbehandelingen ten laste van zijn zorgverzekering vergoed te krijgen, maar in ieder geval de behandelcodes J87 en J19. Ook wenst verzoeker de aanvullende verzekering 'Tand Optimaal' met de ziektekostenverzekeraar af te sluiten. De ziektekostenverzekeraar stelt zich op het standpunt dat er weliswaar een behandelindicatie is, maar dat dit niet zonder meer betekent dat aanspraak bestaat op vergoeding op grond van bijzondere tandheelkunde. De codes J87 en J19 zijn afgewezen omdat deze codes alleen vergoed worden als het een kroon in de esthetische zone betreft. De commissie overweegt dat in algemene zin een indicatie voor bijzondere tandheelkunde niet automatisch inhoudt dat alle mondzorg die niet nader is gespecificeerd ten laste van de zorgverzekering wordt vergoed. De commissie volgt, gelet op het advies van het Zorginstituut, de ziektekostenverzekeraar in zijn stelling dat de codes J87 en J19 alleen worden vergoed als het een kroon in de esthetische zone betreft. De aanvullende ziektekostenverzekering mocht, op basis van de verstrekte antwoorden op de gezondheidsvragen geweigerd worden. De commissie wijst het verzoek daarom af, maar ziet – nu de ziektekostenverzekeraar zijn standpunt deels heeft gewijzigd lopende de procedure – aanleiding te bepalen dat de ziektekostenverzekeraar het entreegeld aan verzoeker dient te vergoeden.