Bindend advies GcZ, 8 januari 2023, SKGZ202301474

Uitspraak

De ziektekostenverzekeraar heeft aanvankelijk gesteld dat het zorgtraject niet voorziet in nazorg, hetgeen een essentieel onderdeel is van de behandeling. Daarmee voldoet de behandeling niet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Daarnaast is niet gebleken dat verzoeker redelijkerwijs is aangewezen op een intensieve dagbehandeling. Tijdens de hoorzitting heeft de ziektekostenverzekeraar verklaard dat hij bereid is de kosten van de behandeling te vergoeden, omdat het Zorginstituut op basis van nieuw aangeleverde informatie heeft geconcludeerd dat verzoeker was aangewezen op de betreffende behandeling. De commissie stelt vast dat partijen niet meer van mening verschillen over de vraag of verzoeker was aangewezen op de aangevraagde behandeling. Verzoeker heeft een zogenoemde naturaverzekering. De zorg is geleverd door een zorgaanbieder die ten tijde van de behandeling niet was gecontracteerd door de ziektekostenverzekeraar. Verzoeker heeft daarom aanspraak op vergoeding tot ten hoogste 75% van het gemiddelde, door de ziektekostenverzekeraar gecontracteerde tarief.