Bindend advies, GcZ, 29 januari 2025, SKGZ202303471

Uitspraak

Verzoeker heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de zorgverzekeraar de nota van het Jomtien Hospital, Thailand, alsnog volledig moet vergoeden, in die zin dat een bedrag van € 1.232,-- wordt nabetaald. Daarnaast vordert verzoeker voor de opname op de IC van het Bangkok Hospital Pattaya volledige vergoeding van de kosten dan wel vergoeding tot minimaal het tarief van IC type 2. De zorgverzekeraar heeft erkend dat verzoeker recht had op vergoeding van het bedrag van € 1.232,-- en heeft dit alsnog aan hem vergoed. Verder heeft de zorgverzekeraar gesteld dat verzoeker geen aanspraak heeft op een hogere vergoeding voor de opname in het Bangkok Hospital Pattaya. Het IC-tarief op grond van type 2 wordt alleen vergoed als hierover contractafspraken zijn gemaakt tussen verzekeraar en zorgaanbieder. Dergelijke afspraken ontbreken. De commissie stelt vast dat de kosten van de zorg in het Bangkok Hospital Pattaya op 17 december 2022 en die van de opname in het Jomtien Hospital van 17 december 2022 tot en met 19 december 2022 inmiddels volledig zijn vergoed. Ten aanzien van de opname in het Bangkok Hospital Pattaya van 19 december 2022 tot en met 4 januari 2023 overweegt de commissie dat geen aanspraak bestaat op vergoeding van IC-dagen op grond van het tarief voor IC type 2, omdat hierover geen contractafspraken zijn gemaakt tussen de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Wat betreft de vergoeding op basis van DBC 109999067, vat de commissie “de in Nederland geldende redelijke marktprijs” aldus op dat hiermee het zogenoemde marktconforme tarief van artikel 2.2 Bzv is bedoeld. Gelet op de door de commissie uitgezette lijn met betrekking tot dit marktconforme tarief is het aan de zorgverzekeraar bij Open DIS Data te informeren wat het hoogste tarief is, dat bij de berekening van het gemiddelde tarief voor deze DBC is gebruikt. Als dit tarief hoger is dan de reeds toegekende vergoeding van € 3.542,42, moet de zorgverzekeraar het verschil aan verzoeker nabetalen.