Bindend advies GcZ, 26 maart 2025, SKGZ202400183

Uitspraak

Verzoekster heeft aan de commissie verzocht te beslissen dat de ziektekostenverzekeraar gehouden is de kosten van de behandeling bij de B12 Kliniek in de periode van 22 september 2022 tot en met 19 april 2023 volledig te vergoeden. Volgens de ziektekostenverzekeraar bestaat geen aanspraak op een hogere vergoeding voor het eerste consult. Ten aanzien van de kosten van de daarop volgende monitoringsconsulten geldt dat deze niet worden vergoed. De commissie overweegt dat verzoekster aanspraak heeft op volledige vergoeding van het eerste consult, ten bedrage van € 366,--, omdat de ziektekostenverzekeraar niet consistent is in zijn uitlatingen over de wijze waarop de vergoeding wordt berekend indien gebruik wordt gemaakt van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarmee handelt hij in strijd met artikel 13 Zvw en de regelgeving van de Nederlandse Zorgautoriteit. Verder volgt de commissie het Zorginstituut in zijn conclusie dat verzoekster niet redelijkerwijs is aangewezen op monitoringsconsulten bij de B12 Kliniek zodat de kosten hiervan niet voor vergoeding ten laste van de zorgverzekering in aanmerking komen. Het verzoek wordt gedeeltelijk toegewezen.